כל מה שחשוב לדעת על תביעות ביטוח

קיימים דברים נסתרים רבים בתחום הביטוח. רבים מהמבוטחים לא מודעים לזכויותיהם ומוותרים על כסף שמגיע להם רק כדי לא להיכנס למאבק שנראה להם אבוד מראש. האומנם? עורך הדין בועז אלקלעי הגיע להסביר על סוגי הפוליסות השונות ומה מומלץ לעשות בשעת תביעה
עו``ד בועז אלקלעי
| 02/06/2019 |
צפיות: 879
ענף הביטוח נחשב לאחד הענפים הוותיקים שקיימים כיום בשוק העולמי. למרות עובדה זו, מדובר בתחום בו הנסתר רב מהגלוי, ומעטים הם האנשים שמסוגלים להבין את העומד מאחורי סעיפי פוליסות הביטוח השונות.

רוב האנשים יזדקקו לעזרתם של סוכני ביטוח או יועצים פנסיוניים מנוסים כדי להבין את מהות הפוליסות שבבעלותם.

בדיוק בשביל זה יצרנו עבורכם מדריך מקוצר שיעניק לכם הסבר על סוגי הפוליסות השונות, וכיצד ניתן לפעול באמצעותן בשעת תביעה.

פוליסת אובדן כושר עבודה

ביטוח אובדן כושר עבודה תפקידו להעניק הגנה למבוטח בעת מקרה בו הוא יאבד 75% או יותר מיכולתו לעבוד, ובשל כך לא יהיה מסוגל לעסוק בתחום המקצוע שלו או בכל תחום עבודה אחר.

במקרה זה, המבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולים חודשיים דרך חברת הביטוח, בהתאם לסכום המבוטח ובהתאם להכנסותיו.

יש לכם שאלות נוספות? היכנסו עכשיו לפורומים:
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות רפואיות

בעת תביעה בגין אובדן כושר עבודה, תשלם חברת הביטוח את הפרמיה החודשים במקום המבוטח, בין אם מדובר בביטוח פרטי ובין אם מדובר בכיסוי שהוא חלק מביטוח המנהלים.

במקרה בו חברת הביטוח מתנערת מחובתה ומתחמקת מתשלום הפיצוי החודשי בעת כניסתו של המבוטח למצב של אי כושר, יש לפנות בדחיפות לעורך דין מומחה בתחום הביטוח. עורך הדין יפנה לחברת הביטוח בצורה מסודרת, כדי להבטיח את זכויותיו של המבוטח ואת קבלת הפיצוי הכספי המגיע לו בהקדם האפשרי.

זכרו כי תביעות מסוג זה מתיישנות בתום 3 שנים מהמקרה.

מהן חובות המבוטח?

בטרם מועד עריכת הביטוח, המבוטח חייב לחתום על ויתור סודיות רפואית, ולמסור לחברת הביטוח כל מידע רפואי שרלוונטי אליו ולמצבו הבריאותי. אסור להעלים מידע או לשקר בנוגע לכך, מכיוון שתנאי הצטרפות המבוטח לביטוח נקבעים באמצעות מצבו הרפואי.

על המבוטח למלא שאלון רפואי ארוך ומפורט ולציין פרטים בנוגע למצבו הבריאותי.

חשוב לדעת שגם אם אחת מהשאלות לא נענתה באופן מלא, לא ניתן לבטל את קיומו של הביטוח לפני בדיקת חשיבות השאלה למבטח.

אולי יעניין אתכם גם:
נפגעתם? אל תבנו על חברת הביטוח
ביטוח אובדן כושר עבודה – כיצד לקבל פיצויים מחברת הביטוח?
רשלנות רפואית: על מי מוטלת האחריות בהיעדר רישום נאות?
תאונת עבודה: כיצד לקבל את מלוא הזכויות בגין פגיעה בעבודה?
נפגעתם בתאונת דרכים? כך תקבלו את הפיצוי המקסימאלי

חברות ביטוח רבות טוענות כי המבוטח ביצע הונאה ורימה אותם. בדרך זו, חברות אלו מתחמקות מתשלום פיצוי בעת תביעה, ואף שוללות את זכאותו של המבוטח לקבלת החזר על הפרמיות ששילם במהלך השנים.

יש לזכור כי חברות הביטוח יבצעו כל תרגיל בספר כדי להתחמק מתשלום, ממש כמו כל גוף מסחרי. לרוב, מדובר בחברות גדולות שאנשים מפחדים לעמוד מולם. אך חשוב שתדעו, שקיימות זכויות רבות עבור הפרט:

פנו לבית המשפט וגרמו לחברות אלו לשאת בפיצוי שנקבע לפי תנאי הפוליסה שברשותכם. בחוק חוזה ביטוח קיים סעיף שקובע כי אם סירובה של חברת הביטוח לשלם למבוטח הוא אינו מוצדק, יהיה על חברת הביטוח לשלם את הפיצוי שמגיע למבוטח, וכמו כן, לשלם ריביות גבוהות.

בית המשפט לא יסתפק בשמיעת טענות והאשמות חסרות שחר ובסיס. על חברת הביטוח לתת הוכחות לגבי "כוונת המרמה".

רוב המבוטחים לא זוכרים כל פרט רפואי מעברם ובתום לב לא מציינים מידע מסוים שמבחינתם הוא ישן ואינו רלוונטי. ולכן, ברוב המקרים, ידחה בית המשפט את טענות חברת הביטוח ויפסוק לטובת המבוטח.

להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה. לרוב, ככל שהפוליסה מתייחסת לעיסוק ספציפי, יהיה קשה יותר לחברת הביטוח להתנער מאחריותה.

על כל פנים, אין להקל ראש ויש לבחון את הפוליסה בקפידה יתרה טרם הרכישה, באמצעות הסוכן, על מנת להתאים את הפוליסה ככל הניתן ללקוח.

חוק ההתיישנות לתביעה

תביעה לתשלום תגמולים מפוליסת הביטוח מתיישנת לאחר 3 שנים מרגע התרחשות מקרה הביטוח.

ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות באמצעות הסכמה כתובה מצד המבטח על הארכה או בעת הגשת תביעה לבית המשפט. לכן, חשוב לפעול בהקדם האפשרי ולפנות לחברת הביטוח לצורך מימוש הזכויות, לפני מועד התיישנות התביעה.

פוליסת נכות וביטוח מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות וביטוח נכות הן שתי פוליסות נפרדות, אך בעלות מטרה אחת: הענקת פיצוי חד פעמי למבוטח במקרה נכות שנגרמה כתוצאה מתאונה או בעת גילוי מחלה קשה.

לפני חתימה על הפוליסה, יש לשים דגש על נוסח הסעיפים השונים, מכיוון שדקויות קטנות בנוסח עלולות לגרום לכך שבעת תביעה, תנסה חברת הביטוח להתחמק מתשלום הפיצוי.

אחוזי הנכות נקבעים על ידי רופא מוסמך. והפיצוי מתקבל לפי סכום הפוליסה שנקבע מראש ונרכש על ידי המבוטח.

גם בתחום זה, ינסו חברות הביטוח להתחמק מתשלום הפיצוי למבוטח, ועל המבוטח לשמור על זכויותיו, לפנות לעורך דין, ואם יש בכך צורך, להגיע לבית משפט עם הסוגייה.


גם בסוג פוליסות אלו, חוק ההתיישנות שחל על תביעות עומד על 3 שנים מקרות האירוע הביטוחי. לכן, חשוב לפעול מהר ככל הניתן ולא להפוך שאננים.

עו"ד בועז אלקלעי – מייסד המשרד 'אלקלעי, בכר ושות'', מתמחה בביטוח, נזקין וליטיגציה אזרחית-מסחרית

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  •  עו"ד אריק שלו
    עו"ד אריק שלו
    עו"ד לרשלנות רפואית עו"ד לתחום רשלנות רפואית, נזיקין, ביטוח לאומי, מיסוי, פגיעות בעבודה ודיני עבודה. ייצוג עובדים ומעסיקים בכל הערכאות המשפטיות. בעל משרד עו"ד בת"א ובירושלים. ... קרא עוד