נפגעתם? אל תבנו על חברת הביטוח

לחברות הביטוח מנהג מגונה: הן דוחות תביעות של מבוטחים תוך העלאת טענות מקוממות, סתמיות וחסרות כל צדק, והכל כדי שלא יצטרכו לשלם למבוטח. ממה להיזהר כשמחליטים לעשות ביטוח? עו"ד בועז אלקלעי מסביר
עו``ד בועז אלקלעי
| 053-4877823 | 11/12/2007 |
צפיות: 5,670
גברת ת', כמו הרבה אנשים רבים טובים אחרים במדינת ישראל, חשבה לעצמה כי רצוי שתהיה לה פוליסת ביטוח אישית שתכסה את נזקיה, אם חס וחלילה ביום מן הימים יגרם לה נזק כלשהו בגינו לא תוכל להמשיך ולעבוד.

גברת ת' חשבה לעצמה, "עכשיו, אני צעירה יחסית ובריאה כמו כל אדם, אבל אין לדעת מה יקרה בעתיד, ולכן אני מוכנה לשלם כסף רב לחברת הביטוח, בכדי לבטח עצמי מהלא נודע".

היא פנתה לחברת הביטוח, מילאה את כל המסמכים שנמסרו לה על ידי חברת הביטוח, ומסרה את כל הנתונים הרלבנטיים באשר למצבה הרפואי.

חברת הביטוח לא היססה וצירפה אותה כלקוחה והנפיקה לה פוליסת ביטוח המעניקה, בין היתר, פיצוי חודשי בגובה המשכורת במידה ותאבד את כושר עבודתה. גברת ת' מצידה החלה לשלם לחברת הביטוח פרמיות חודשיות גבוהות.

לשאלות בנושא, היכנסו לפורומים:
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות נשים לאחר לידה

עתה נראה כי כל הצדדים מרוצים. לת' יש "שקט נפשי" וביטחון כלכלי כי תקבל משכורת גם במידה ותאבד את כושר עבודתה, וחברת הביטוח צירפה עוד לקוח ועוד מקור הכנסה.

שנים רבות לאחר כניסת הפוליסה לתוקף החלה ת' לסבול ממחלת ניוון שרירים חמורה, שהביאה אותה למצב בו היא איננה יכולה לעבוד. היא פנתה לחברת הביטוח בתביעה לקבל את המגיע לה על פי הפוליסה, כאשר לתביעתה צירפה את כל החומר הרפואי בעניינה.

חברת הביטוח לא מיהרה, מטבע הדברים, לשלם את הפיצוי המגיע, ובחרה להפנות את המבוטחת למומחה תעסוקתי מטעמה בכדי לבחון באם איבדה המבוטחת את כושר עבודתה.

ת' נבדקה על ידי המומחה והוא קבע באופן ברור ומפורש כי המבוטחת איבדה את כושר עבודתה, וכי היא איננה יכולה לעבוד בשום עבודה. המומחה הוסיף וקבע כי סביר להניח כי מצבה הרפואי יחמיר של ת' יחמיר עם השנים.

ת', שצריכה להתמודד עם העובדה שהפכה נכה ושחייה הפכו לגיהינום, היתה לפחות מסופקת מקיומו של הביטוח: "מזל שדאגתי לבטח עצמי בביטוח נגד אובדן כושר עבודה", אמרה לעצמה, "נכון, המחלה קשה, אבל לפחות אני לא אצטרך לחשוש שלא אוכל לדאוג לפרנסתי".

משביקשה להתחיל לקבל לידיה את הפיצוי החודשי היא קיבלה לתדהמתה מכתב מחברת הביטוח: "מצטערים, אנו נאלצים לדחות את תביעתך, מאחר ולא גילית לנו את מצבך הרפואי המלא לפני הצטרפותך לביטוח, אנו רואים בכך כוונת מרמה מצידך. לתשומת ליבך אנו מבטלים את הפוליסה לאלתר".

החולה ההמומה עמדה מול שוקת שבורה. היא לא הבינה איך חברת הביטוח יכולה לדחות את תביעתה כאשר היא מסרה לה את כל הנתונים אודות מצבה הרפואי מראש.

ת', שלא שיקרה לחברת הביטוח ואף ולא היתה לה כל כוונה לעשות כן, לא הבינה איך בהינף קולמוס, ביטלה חברת הביטוח את הפוליסה שלה, וזאת לאחר שנים בהם הפרישה מצידה את כל הפרמיות.

הדבר שהכעיס אותה יותר מכל היא העובדה כי גם אם לצורך העניין היא שכחה לציין בתצהיר הבריאות מחלה כלשהי, הרי שהמחלה ממנה היא סובלת היום הינה "מחלה חדשה", שלא היתה קיימת קודם, ולכן אין קשר ולא יכול להיות קשר בין מחלת ניוון השרירים שהתפרצה אצלה לבין לדחיית תביעתה.

נראה היה לה כי התנערות חברת הביטוח הינה סתמית וחסרת כל צדק - והיא צודקת.

הלך הכסף

התנהלות כזאת של חברות הביטוח אינה נדירה. להיפך, מדובר בהתנהלות "רגילה" של חברות אלו, שכעניין שבשגרה דוחות תביעות של מבוטחים תוך העלאת טענות מקוממות, סתמיות וחסרות כל צדק, ולו בכדי שלא יצטרכו לשלם למבוטח דבר.

ומה עם הפרמיות הגבוהות ששילמה ת' לחברת הביטוח כל השנים? כפי אומרים הגששים "הלך הכסף...".

במסגרת פוליסת הביטוח והחוזה עם חברות הביטוח, יכול אדם לרכוש כיסוי במקרה בו הוא הולך לעולמו, במקרה ואירוע מסוים גורם לו להפוך לחסר יכולת תעסוקתית או כפי שמכונה הדבר בפוליסה במצב של "אובדן כושר עבודה", ובמקרה ואירוע מסוים גורם לו לנכות קבועה וצמיתה.

אובדן כושר עבודה בא להגן על המבוטח מפני מקרה בו אם כתוצאה ממחלה או תאונה יאבד המבוטח את כושר עבודתו בשיעור העולה על 75% ולא יוכל לעסוק בעיסוק כלשהו או בכל עיסוק סביר, או בעיסוקו טרם האירוע. במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.

להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה למבוטח. לפיכך, יש לבחון בעת רכישת הפוליסה מתי אדם יחשב כזכאי לתגמול, וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו.

במקרה של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח "נכנסת לנעליו" של המבוטח ומשלמת במקומו את הפרמיה לפוליסה, בין אם זו פוליסה לביטוח מנהלים (השלמת ההפרשות לצורך צבירת חיסכון פנסיוני) או ביטוח פרט.

במקרה שהמבוטח נכנס למצב של אי כושר וחברת הביטוח מתנערת מחובתה לשלם לו את הפיצוי החודשי, מומלץ לפנות במהרה לעו"ד שעוסק בתחום, על מנת שתעשה פנייה מסודרת לחברת הביטוח, וזאת כדי שהמבוטח יוכל לעמוד על זכויותיו ולקבל המגיע לו ביעילות ומקודם ככל האפשר. שימו לב: תביעות המבוססות על פוליסות הביטוח מתיישנות לאחר שלוש שנים.

חובות המבוטח.

על המבוטח לגלות לחברת הביטוח את מצבו הרפואי לפני מועד עריכת הביטוח. אסור לשקר או להעלים מחברת הביטוח מידע רפואי כלשהו, מאחר ועל פי התמונה השציג המבוטח, נקבעים תנאי הצטרפותו לביטוח.

לרוב מציגה חברת הביטוח שאלון רפואי, בו מתבקש המבוטח הפוטנציאלי לציין פרטים מלאים אודות מצבו הבריאותי.

עדיין, חברת הביטוח לא יכולה להפנות למבוטח האופציונאלי שאלות גורפות הכורכות עניינים שונים, ללא אבחנה ביניהם. במצב דברים זה המבוטח אינו מחויב בתשובה, אלא אם השאלות היו סבירות בעת עריכת החוזה.

גם אם לא ניתנה תשובה מלאה לכל השאלות, אין בכך כדי לבטל את קיומה של פוליסת הביטוח ויש לבדוק איזו שאלה לא נענתה ומה חשיבותה של התשובה למבטח.

עוד על חוק ומשפט:
איך לא להיכנע לחברת הביטוח
ושוב, הכול תלוי במומחה
בסודי סודות: מפסידים במאבק על הפרטיות
ישראל: פחות הפלות והפסקות הריון
ביטוח בריאות, זה קטלני

חברות הביטוח משתמשות באופן תדיר בטענה כי המבוטח ביקש "להונות ולרמות אותם", ובדרך זו כאשר הגיע זמן החברה לשלם, לא רק שהמבוטח לא זכאי לקבל כל פיצוי, אלא שהוא גם לא זכאי לקבל החזר בגין הפרמיות ששילם כל השנים. מדובר בטענה "נוחה" לחברות הביטוח המשאירה את המבוטח במצב הגרוע ביותר, אך אל למבוטחים להתייאש.

ראשית יש לזכור כי חברות הביטוח, ככל גוף מסחרי, מעוניין למקסם את רווחיו והן יעשו הכל על מנת שלא לשלם, אך לכם שמורה הזכות לפנות לבית המשפט ולחייב את החברה לשאת בפיצוי על פי הפוליסה שרכשתם, כאשר בחוק חוזה ביטוח יש סנקציה מיוחדת הקובעת כי אם הסירוב של חברת הביטוח היה בלתי סביר ובלתי מוצדק, אזי על חברת הביטוח לשלם ריביות גבוהות וחריגות למבוטח.

שנית, חברת הביטוח היא זו אשר צריכה להוכיח את "כוונת המרמה", ואין היא יכולה להסתפק בהעלאת טענות חסרות בסיס.

ככל שמדובר באנשים ישרים, סביר להניח כי בית המשפט ידחה את טענות חברת הביטוח, מאחר והוא לוקח בחשבון שיש מבוטחים ישרים והגונים שאינם זוכרים את כל פרטי העבר הרפואי שלהם, ישנם אחרים שאינם מבחינים בין עיקר לטפל ובתום לב לא מדווחים על מידע שנראה להם שולי ולא חשוב.

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

לקביעת פגישה עם עו"ד בועז אלקלעי
עו"ד בתחום נזיקין, ביטוח לאומי, רשלנות רפואית, תאונות, תאונות עבודה ועוד. מייסד משרד אלקלעי בכר ושות', בעל תואר LL.B. חבר פורום הנזיקין של לשכת עורכי הדין. לזכותו נזקפות הצלחות משפטיות רבות. בעל מוניטין רב ונמנה על המובילים בארץ בתחום ייצוג נפגעים בתביעות נזיקין, רשלנות רפואית, תאונות עבודה ועוד

אולי יעניין אותך גם

תאונת עבודה, מחלת מקצוע ומה שביניהם – זכויות רפואיות
שמאי שזירי
| 31/01/2019 |
צפיות: 172
הכרה מהביטוח הלאומי בתאונת עבודה ובמחלת מקצוע עלולה להיות מסע ארוך ומייגע, לכן יש לדעת מה ההבדל בין השניים וכיצד לבצע את ההליך נכונה מול הרשויות
קרא עוד
פטור ממס הכנסה
שמאי שזירי
| 13/01/2019 |
צפיות: 188
קבלת פטור ממס הכנסה כרוכה בהליך בירוקרטי לא פשוט, כדי לקבל את הזכויות המרביות יש להכיר את ההליך מקרוב ולדעת למה לצפות ממנו, רק כך אפשר למנוע את כישלון התהליך
קרא עוד
נפגעתם בתאונת דרכים? כך תקבלו את הפיצוי המקסימאלי
עו"ד בועז אלקלעי
| 03/01/2019 |
צפיות: 166
תאונת דרכים היא מאורע קשה בפני עצמו, אך על כך נוסף האתגר של קבלת הפיצויים. כדי להקל על התהליך חשוב שהנפגעים ידעו את הזכויות שלהם
קרא עוד
תאונת עבודה: כיצד לקבל את מלוא הזכויות בגין פגיעה בעבודה?
עו"ד בועז אלקלעי
| 15/11/2018 |
צפיות: 368
תאונת עבודה היא מצב שבו עובד נפגע במהלך עבודתו, אם במקום העבודה ואם בשל אופי העבודה. במקרים אלה העובד זכאי לפיצוי כספי, כדי לקבל את מלוא הסכום צריך לדעת למי לפנות ואיזה טפסים למלא
קרא עוד
מיקרוטראומה: הכרה בנזק מצטבר כתאונת עבודה או כמחלת מקצוע
 עו"ד אריק שלו
| 08/11/2018 |
צפיות: 372
מיקרוטראומה היא הגדרה חדשה בעולם העבודה אשר מאפשרת הכרה בנזקים מצטברים כתאונת עבודה וכמחלת מקצוע למען קבלת פיצויים מהביטוח הלאומי
קרא עוד
מי זכאי לתשלום על ימי מחלה?
 עו"ד אריק שלו
| 14/10/2018 |
צפיות: 475
לפי הקבוע בחוק, עובד שאינו חש בטוב וקיבל אישור מתאים מרופא, יכול להיעדר מהעבודה ולקבל על ימים אלה דמי מחלה. לכן כל אחד צריך לדעת מהן הזכויות ומהן החובות כדי לקבל את דמי המחלה שלהם הוא זכאי
קרא עוד
רשלנות רפואית בהריון ובלידה
עו"ד בועז אלקלעי
| 27/09/2018 |
צפיות: 448
במהלך ההריון ישנן בדיקות רבות שבהן אפשר לאתר מומים מולדים. במקרים שבהם המומים לא זוהו טרם הלידה ההורים זכאים לתבוע בגין רשלנות רפואית
קרא עוד
רשלנות רפואית: על מי מוטלת האחריות בהיעדר רישום נאות?
עו"ד בועז אלקלעי
| 30/08/2018 |
צפיות: 423
בתביעה בגין רשלנות רפואית יש להציג את כל המסמכים הקשורים להליך שנעשה, אך מה קורה במקרים שבהם לתובע אין את התיעוד הרלוונטי?
קרא עוד
ביטוח אובדן כושר עבודה – כיצד לקבל פיצויים מחברת הביטוח?
עו"ד בועז אלקלעי
| 20/08/2018 |
צפיות: 480
פוליסת אובדן כושר עבודה חיוני לביטחון האישי של כל אחד במקרים שבהם עקב סיבה רפואית לא יכול לעבוד עוד. לעתים חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום ולהאשים את המבוטח בכוונות מרמה
קרא עוד
תאונת עבודה: כיצד אפשר לקבל פיצויים?
 עו"ד אריק שלו
| 14/08/2018 |
צפיות: 1,453
תאונות ופגיעות גופניות יכולות לקרות בכל מקום, ובעיקר בעבודה. הנפגעים בתאונת עבודה, בהתקיים תנאים שונים זכאים לקבל פיצויי, לשם כך יש לדעת למי פונים וכיצד מתבצע ההליך
קרא עוד