ביטוח אובדן כושר עבודה – כיצד לקבל פיצויים מחברת הביטוח?

פוליסת אובדן כושר עבודה חיוני לביטחון האישי של כל אחד במקרים שבהם עקב סיבה רפואית לא יכול לעבוד עוד. לעתים חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום ולהאשים את המבוטח בכוונות מרמה
עו``ד בועז אלקלעי
| 20/08/2018 |
צפיות: 651
דירוג: 3.6 מתוך 3 הצבעות
התקבלו 3 דירוגים בציון ממוצע 3.6 מתוך 5
מר ש' החל לסבול מאירועים של עצבנות, מצב רוח ירוד, קשיי הירדמות והפרעות שינה, "קפיצות" מתוך שינה, כבדות בגפיים שמאליות, תנועות מגושמות ועוד.

"מוזר" הוא אמר לעצמו והחל בסדרת בדיקות אשר הובילו לאבחנה קשה של פרקינסון וכתוצאה ממנה איבוד מקום העבודה שלו.

ש' אשר עבד במשרה בכירה בחברת היי טק ואיבד את מקום עבודתו, עקב מחלתו, סבר לעצמו "לפחות הייתי חכם ועשיתי ביטוח אובדן כושר עבודה, בעיה אחת פחות להתמודד איתה... "

ש' פנה לחברת הביטוח וביקש לקבל את הפיצוי המגיע לו, כאן כבר נתקל בחומה בצורה ובניסיון להתחמק מתשלום.

למרות שכל המסמכים הרפואיים והתיעוד בעניינו העידו כי הוא איבד את כושר עבודתו, חברת הביטוח סירבה לשלם את הפיצוי החודשי.

חברת הביטוח הפנתה את ש' לבדיקה אצל מומחים מטעמה וב"אורח פלא" גם הם קבעו כי ש' מצוי במצב של אובדן כושר עבודה.

לכאורה, חברת הביטוח דחקה את עצמה לפינה כאשר גם המומחים מטעמה קבעו כי ש' זכאי לקבלת הקצבה, אך כאן, בניסיון להתנער מתשלום, עלה במוחם רעיון חדש ...

"בואו נטען כי על אף ש-ש' במצב של אובדן כושר עבודה הרי מצבו לא תואם את האמור בפוליסה, בטח הוא יתייאש ויעזוב אותנו... "

ש' לא עזב את חברת הביטוח אלא תבע אותה באמצאותינו וזכה בפיצויים המגיעים לו.

למידע נוסף היכנסו לפורומים:
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות רפואיות

החשיבות של פוליסת אובדן כושר עבודה

טענות כאלה ואחרות מועלות על ידי חברות הביטוח חדשות לבקרים על מנת לצמצם את החבות במתן הפיצויים. חברות הביטוח מעלות טענות כגון "מרמה" של המבוטח, אי גילוי פרטים מהותיים בכדי להראות שלו היו יודעים שזה מצבו לא היו מתקשרים בחוזה ביטוח עם הלקוח.

פוליסת אובדן כושר עבודה הינה פוליסה חשובה ונחוצה במיוחד. לצערם הרב של הלקוחות הפוליסה נכנסת לתוקפה בשעה שמתרחש אירוע בריאותי חמור המביא את המבוטח למצב שבו הוא לא יכול לעבוד.

זה יכול להיות אובדן כושר עבודה זמני של מספר חודשים וזה יכול להיות מצב צמית כמו המקרה של ש'.

פוליסת אובדן כושר עבודה באה להגן על אדם מפני מקרה שבו אם יפגע כתוצאה מתאונה או עקב מחלה ויאבד את כושר עבודתו בשיעור העולה על 75% ולא יוכל לעסוק בעיסוק כלשהו או בכל עיסוק סביר או בעיסוקו טרם האירוע. במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.

להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה. לרוב ככל שהפוליסה מתייחסת לעיסוק ספציפי יהיה קשה יותר לחברת הביטוח להתנער מאחריותה.

על כל פנים, אין להקל ראש ויש לבחון את הפוליסה בקפידה יתרה טרם הרכישה, באמצעות הסוכן, על מנת להתאים את הפוליסה ככל הניתן ללקוח.

במקרה של אובדן כושר עבודה והפוליסה המתאימה, חברת הביטוח יכולה להיכנס בנעלי המבוטח ולשלם במקומו את הפרמיה לפוליסה, בין אם זו פוליסה לביטוח מנהלים (השלמת ההפרשות לצורך צבירת חיסכון פנסיוני) ואם ביטוח פרטי.

במקרים שבהם המבוטח נמצא במצב של אי כשירות לעבוד וחברת הביטוח עושה ככל שביכולתה כדי להתנער מחובתה ונמנעת לשלם לו את הפיצוי החודשי מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום כדי להגיש לחברת הביטוח פנייה מסודרת, כך המבוטח יכול לדרוש את זכויותיו ולקבל את הפיצויים המגיעים לו מהר ככל הניתן.

יש לזכור שלאחר שלוש שנים חלה התיישנות על תביעות אשר מבוססות על פוליסות הביטוח.

חובות המבוטח בתביעת אובדן כושר עבודה

לפני שעורכים את הביטוח, המבוטח צריך לגלות לחברת הביטוח מהו מצבו הרפואי, אסור לו לשקר או להסתיר מידע רפואי. הסיבה לכך היא שתנאי ההצטרפות לביטוח נקבעים לפי התמונה שהמבוטח מציג.

בדרך כלל חברת הביטוח תבקש מהמבוטח למלא שאלון הסוקר את מצבו הרפואי. עם זאת, חברת הביטוח אינה יכולה לפנות למבוטח הפוטנציאלי בשאלות גורפות העוסקות בעניינים שונים ללא קשר ביניהם וללא אבחנה מסודרת. במצב דברים זה המבוטח אינו מחויב בתשובה, אלא אם השאלות היו סבירות בעת עריכת החוזה.

גם במקרים שבהם המבוטח לא סיפק תשובה מלאה לכל השאלות אין די בכך כדי לבטל את פוליסת הביטוח. יש לבחון את השאלה שלא נענתה כראוי ואת החשיבות שלה למבטח.

אנו גם בוחנים כמה זמן נמצא המבוטח בביטוח וכמה זמן חלף מיום ההצעה על הביטוח עד ליום
שבו התגלתה מחלה או הוגשה תביעה. ככל שהזמן שחלף גדול יותר, כך יקשה על חברת הביטוח לדחות את התביעה או לא לשלמה בסופה של תביעה.

טענה נפוצה של חברות הביטוח היא שמטרת המבוטח היא להונות ולרמות אותה, כך כשמגיעה העת וחברת הביטוח צריכה לשלם המבוטח אינו זכאי לקבלת פיצויים ואם לא די בכך הוא גם אינו זכאי להחזרים בגין פרמיות ששילם בתקופה שבה היה מבוטח. טענה זו "נוחה" לחברות הביטוח, היא אינה צריכה לשלם למבוטח בעוד הוא נשאר במצב הגרוע ביותר שיכול להיות. אך המבוטחים אינם צריכים לומר נואש.

יש לזכור שכמו כל גוף מסחרי אחר, גם חברות הביטוח מעוניינות למקסם את הרווחים שלהן ויעשו כל מה שצריך כדי להימנע מהוצאת כספים. אך המבוטחים רשאים לפנות לבית המשפט אשר יחייב את חברת הביטוח לשלם את הפיצויים הנדרשים לפי הפוליסה. כמו כן, בחוק חוזה ביטוח ישנו סעיף מיוחד אשר קובע שבמקרים שבהם הסירוב לתשלום הפיצויים היה לא מוצדק ובלתי סביר, חברת הביטוח תחויב בתשלום ריביות גבוהות למבוטח.

נוסף על כך, על חברת הביטוח להוכיח את כוונתו של המבוטח לרמות אותה, והיא אינה יכולה להסתמך על טענות חסרות בסיס.

אולי תרצו לקרוא גם:
מי אחראי לבריאות השחקנים?
נפגעתם? אל תבנו על חברת הביטוח
אולטרה-סאונד: רשלנות רפואית זה לנצח
תביעת נזיקין: תקפו אתכם? מגיע לכם כסף
האם אופניים חשמליים מוגדרים כ''רכב מנועי''?

כל עוד המבוטח הוא אדם ישר, קרוב לוודאי שבית המשפט לא יקבל את הטענות של חברת הביטוח. בית המשפט מביא בחשבון שישנם מבוטחים הגונים וישרים שאינם זוכרים את כל ההיסטוריה הרפואית שלהם ושישנם כאלה שלא תמיד יודעים להבחין בין עיקר לטפל ועל כן בתום לב אינם מדווחים על מידע שלהם נראה כשולי ולא חשוב.

עו"ד בועז אלקלעי – מייסד המשרד 'אלקלעי בכר ושות'', מתמחה בביטוח, נזיקין וליטיגציה אזרחית-מסחרית

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  • ד"ר סיימון ישראלי קורן
    ד"ר סיימון ישראלי קורן
    רופא נויורולוג מומחה מומחה בנוירולוגיה, בוגר אוניברסיטת קיימברידג` באנגליה וסיים התמחות בנוירולוגיה במרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר. עובד במרפאת פרקינסון והפרעות תנועה וחוקר במחלקת מתמטיקה, במכון ... קרא עוד
  •  עו"ד אריק שלו
    עו"ד אריק שלו
    עו"ד לרשלנות רפואית עו"ד לתחום רשלנות רפואית, נזיקין, ביטוח לאומי, מיסוי, פגיעות בעבודה ודיני עבודה. ייצוג עובדים ומעסיקים בכל הערכאות המשפטיות. בעל משרד עו"ד בת"א ובירושלים. ... קרא עוד

אולי יעניין אותך גם

חוק וסדר בעולם תאונות הדרכים
 מערכת BeOK
מאת מערכת BeOK
| 31/07/2019 |
צפיות: 849
לנפגע תאונת דרכים קיימת הזכות לתבוע פיצוי מחברת הביטוח שביטחה את הרכב בביטוח חובה. עם זאת, קיימים מקרים רבים שעלולים "ליפול" בין הכיסאות והאדם מן היישוב אינו יודע כיצד לסווג את האירוע שבו הוא נפגע
קרא עוד
כל מה שחשוב לדעת על תביעות ביטוח
עו"ד בועז אלקלעי
| 02/06/2019 |
צפיות: 516
קיימים דברים נסתרים רבים בתחום הביטוח. רבים מהמבוטחים לא מודעים לזכויותיהם ומוותרים על כסף שמגיע להם רק כדי לא להיכנס למאבק שנראה להם אבוד מראש. האומנם? עורך הדין בועז אלקלעי הגיע להסביר על סוגי הפוליסות השונות ומה מומלץ לעשות בשעת תביעה
קרא עוד
רשלנות מילולית: דברים שאסור לומר למטופל
 מערכת BeOK
מאת מערכת BeOK
| 13/05/2019 |
צפיות: 445
סמכות הרופאים היא ערך עליון, ושמירה על תדמית מקצועית אל מול הפציינטים חשובה לאין שיעור. הכירו את הכללים ההתנהגותיים שיסייעו לכם לדבוק במטרה ולשמר את התדמית
קרא עוד
המדריך המלא למימוש זכויות רפואיות
שמאי שזירי
| 29/04/2019 |
צפיות: 1,057
נקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה, עברתם תאונה, נפצעתם או חליתם? זה הזמן להתחיל להתעורר ולשאול את עצמכם: מה בדיוק מגיע לכם, לאילו גופים לפנות? וכיצד עושים את זה נכון?
קרא עוד
איסור פיטורי נשים בזמן היריון
 עו"ד אריק שלו
| 10/04/2019 |
צפיות: 1,059
בישראל, קיים חוק הנקרא עבודת נשים, במסגרתו לא ניתן לפטר נשים בעלות ותק עבודה של למעלה מחצי שנה, אלא אם כן השיג המעסיק היתר מיוחד. כיצד מקבל המעסיק היתר זה? מהו הקנס הכספי לפיטורי אישה הרה? ואילו זכויות נוספות של נשים מוגנות על פי חוק זה?
קרא עוד
אני בדיכאון, יש לי זכויות?
שמאי שזירי
| 28/02/2019 |
צפיות: 604
דיכאון משפיע רבות על יכולות התפקוד היומיומית. לכן, הסובלים מדיכאון זכאים לזכויות בביטוח הלאומי ובחברות הביטוח. כדי לקבל את הפיצויים יש לדעת למי לפנות וכיצד לבנות את התיק הרפואי בצורה הטובה ביותר
קרא עוד
תאונת עבודה, מחלת מקצוע ומה שביניהם – זכויות רפואיות
שמאי שזירי
| 31/01/2019 |
צפיות: 497
הכרה מהביטוח הלאומי בתאונת עבודה ובמחלת מקצוע עלולה להיות מסע ארוך ומייגע, לכן יש לדעת מה ההבדל בין השניים וכיצד לבצע את ההליך נכונה מול הרשויות
קרא עוד
פטור ממס הכנסה
שמאי שזירי
| 13/01/2019 |
צפיות: 541
קבלת פטור ממס הכנסה כרוכה בהליך בירוקרטי לא פשוט, כדי לקבל את הזכויות המרביות יש להכיר את ההליך מקרוב ולדעת למה לצפות ממנו, רק כך אפשר למנוע את כישלון התהליך
קרא עוד
נפגעתם בתאונת דרכים? כך תקבלו את הפיצוי המקסימאלי
עו"ד בועז אלקלעי
| 03/01/2019 |
צפיות: 447
תאונת דרכים היא מאורע קשה בפני עצמו, אך על כך נוסף האתגר של קבלת הפיצויים. כדי להקל על התהליך חשוב שהנפגעים ידעו את הזכויות שלהם
קרא עוד
תאונת עבודה: כיצד לקבל את מלוא הזכויות בגין פגיעה בעבודה?
עו"ד בועז אלקלעי
| 15/11/2018 |
צפיות: 652
תאונת עבודה היא מצב שבו עובד נפגע במהלך עבודתו, אם במקום העבודה ואם בשל אופי העבודה. במקרים אלה העובד זכאי לפיצוי כספי, כדי לקבל את מלוא הסכום צריך לדעת למי לפנות ואיזה טפסים למלא
קרא עוד