טיפולי פוריות: הכל על שיטת ICSI

היכולת להפרות את הביצית על ידי הזרקת תא זרע בודד ישירות לתוך הציטופלסמה של הביצית (ICSI ,Intra Cytoplasmic Sperm Injection) חוללה מהפכה של ממש בתוצאות של טיפולי הפריה חוץ גופית.

השיטה, שהומצאה בשנת 1992, אפשרה לראשונה להשיג אחוז הפריות גבוה גם אצל זוגות עם תאי זרע בודדים, זוגות שעד אותה עת הופנו לטיפול עם תרומת זרע.

השיטה החדשה אומצה במהרה על ידי יחידות הפריה חוץ גופית ברחבי העולם, מאחר והסתבר שיעילותה גבוהה ושיעור ההריונות שמושג בעזרת ICSI עבור זוגות עם בעית פוריות חמורה בגבר דומה לשיעור ההריונות שמושג בעזרת הפריה חוץ גופית אצל זוגות עם בעיית פריון באישה בלבד.

כיום, כמחצית ממחזורי הטיפול בהפריה חוץ גופית בישראל ובעולם מבוצעים באמצעות שיטה זו.

למידע נוסף בנושא פוריות האשה, פוריות, פריון היכנסו לפורומים:
פורום הריון ולידה
פורום פוריות פריון הפריה חוץ גופית
פורום הפלות חוזרות, פוריות האשה
פורום פוריות הגבר

המצאת שיטת ה-ICSI אפשרה אומנם לגברים רבים הסובלים עם אי-פוריות לראשונה להיות לאבות, אך עוררה גם ביקורת קשה בשל המהירות הגדולה בה יושמה בבני אדם, ללא מחקר מבוקר של ממש.

השימוש הנרחב בשיטה החדשה, ללא המתנה לתוצאות מחקרים מבוקרים, עורר חשש בעיקר ביחס לבטיחות השיטה לבריאות הילוד בטווח הארוך. רק בשנים האחרונות פורסמו דיווחים מקיפים ראשונים ביחס לתוצאות ההריונות לאחר ICSI.

מחקרים אלו מורים כי הרוב הגדול של הילודים בריא, אך בכל זאת מעוררים דאגה ביחס לשיעור עודף של הפרעות כרומוזומליות, ואולי אף מומים מלידה, בקרב עוברים וילודים שהושגו לאחר הפריה בעזרת ICSI.

סיבות לחשש ביחס לבטיחות ICSI. קיימת עדיין מחלוקת האם החשש מפני סיכון יתר לילוד בעקבות הפריה שהושגה לאחר ICSI נובע מהפעולה עצמה, בה מוזרק הזרע ישירות לביצית, או משקף פשוט את הטיב הירוד של הזרע והביציות באותם מקרים בהם מושגת הפריה רק לאחר ICSI.

כלומר מחד, יש להביא בחשבון ש-ICSI הינה פעולה פולשנית יותר מהפריה רגילה במעבדה, וכי לא ניתן לשלול שנגרם לביצית נזק מכאני או ביוכימי במהלך הזרקת תא הזרע.

מאידך, ב-ICSI משתמשים בזרע בעל נתונים ירודים במיוחד, שלפחות בחלק מהמקרים קשור בסיכון מוכח לבעיות גנטיות.

הסיכונים שנובעים מפעולת ה- ICSI עצמה כוללים:

חשש מנזק פיזי או ביוכימי בכישור שאחראי לחלוקת הכרומוזומים שבגרעין הביצית, שעלול להוביל להפרעה בעת החלוקה של התא.

טעות בבחירת אזור ההזרקה לביצית עלול להוביל לפגיעה ישירה בכישור.

תיתכן הזרקה לתוך הביצית של מזהמים ביוכימיים.

לא ניתן לשלול הזרקה לביצית של חומר גנטי זר או כזה שקשור לזירעון.

כאשר תא הזרע מוזרק לציטופלסמה של הביצית, מוזרקת תמיד יחד עם הזירעון כמות קטנה של מצע הגידול (המדיום) לתוך הביצית.

סיכונים שאינם קשורים לפעולת ה- ICSI עצמה כוללים:

בהזרעת ICSI ניתן ליצור עובר שמקורו מזרע פגום מבחינה גנטית, שלא היה נוצר לעולם בטיפולי פריון אחרים.
מקרים בהם משתמשים זרע שמקורו אינו מהזרמה, כלומר זרע שנלקח ישירות מהאשך או מיותרת האשך, יש חשש ביחס לתקינות ובשלות הזרע.

יתכנו הפרעות בגורמי שפעול של הזרע ופגמים מבניים בזרע.

תיתכן החדרה של חומר גנטי שמקורו במיטכונדריות של הזרע לתוך הביצית.

לא ניתן לשלול בעיות בביצית שהופרתה עם ICSI, למשל בעיות שנובעות מגיל הביצית.

תוצאות מעקב אחר בטיחות ICSI. בשל החשש לגבי בטיחות ICSI, נערכו בשנים האחרונות מספר מחקרים שהשוו תוצאות ICSI להפריה טבעית מבחינת מבנה הכרומוזומים של היולדים, שכיחות ההריונות מרובי העוברים, מומים מלידה והתפתחות הילודים. כמו כן, נידונה השאלה מה תהיה יכולת הרבייה בעתיד של ילדי ה-ICSI.

עם זאת, בעת השוואת תוצאת הפריה בעזרת ICSI להפריה טבעית באוכלוסיה הכללית, יש להביא בחשבון שהרכב אוכלוסיית הזוגות הסובלים מאי-פריון שונה מהאוכלוסייה הכללית במספר מדדים:

גורמים שקשורים לאי-פריון של הזוג - למשל נמצא כי שיעור הילודים עם משקל לידה נמוך ולידה מוקדמת גבוה יותר בזוגות הסובלים מאי-פריון בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

גיל האישה שעוברת טיפול פריון גבוה מזה של נשים שמתעברות באופן טבעי (33-34 לעומת 27-28 שנה). כידוע, שיעור סיבוכי ההריון, משקלי לידה נמוכים ולידות מוקדמות גבוה יותר בנשים מבוגרות בהשוואה לנשים צעירות.
אפשרות לתזונה לקויה וחשיפה עודפת לרעלנים, כמו עישון, אצל זוגות עם אי פריון.

שכיחות הריון מרובה עוברים ב-ICSI. הסיבוך הנפוץ ביותר בטיפולי הח"ג הוא הריון מרובה עוברים. כ-40% מילדי ICSI נולדו לאחר הריונות מרובי עוברים. רוב ההריונות מרובי העוברים הם תאומים, אך שיעור השלישיות הוא כ-4-5%.

השכיחות הגבוהה של ההריונות מרובי העוברים בהפריה באמצעות ICSI גורמת לשכיחות גבוהה של לידות מוקדמות, משקל לידה נמוך וסיבוכים שקשורים לפגות. משך ההריון ומשקל לידה הם הגורמים העיקריים המשפיעים על תמותה סב-לידתית ונכות לילוד.

יש על כן חשיבות מכרעת למניעת הריונות מרובי עוברים בטיפולי פריון על ידי הגבלת מספר העוברים שמוחזרים לרחם ולהמלצה לביצוע הפחתת עוברים.

שכיחות מומים מלידה ב-ICSI. קיים קושי בהשוואת שיעור המומים מלידה בילדי ICSI לאוכלוסיה הכללית. כידוע שיעור ההריונות מרובי העוברים ב-ICSI רב מאשר בהפריה טבעית.

כיוון שהריון מרובה עוברים מהווה גורם סיכון למומים מלידה, יש להשוות בין שיעור המומים מלידה בהריון יחיד שהושג בעזרת ICSI להריון יחיד לאחר הפריה טבעית. הטיה אפשרית נוספת נובעת מהשוני בין החוקרים השונים ביחס לשיטת חלוקת המומים לחמורים וקלים.

מסך המידע שהצטבר אין לראות עליה חד משמעית בשיעור המומים מלידה בילדי ICSI לעומת ילדים "טבעיים". במחקר רחב היקף שנערך בבלגיה נבדקו 2,840 ילודים שנוצרו בעזרת ICSI.

שיעור המומים החמורים היה 3.4%, כאשר השיעור בהריונות יחיד היה 3.1%, ובהריונות מרובי עוברים - 3.7%. כלומר, שיעור המומים החמורים היה דומה בילודים שנוצרו בעזרת ICSI לשיעור המדווח בקרב האוכלוסיה שהרתה ללא טפול.

מחקר נוסף שנערך בגרמניה בדק 2,545 הריונות שהושגו באמצעות ICSI, ולא מצאו שיעור יתר של מומים מלידה. עם זאת, ישנם גם מחקרים שנמצאו סיכון מוגבר למומים בילודים שנוצרו בעזרת ICSI בהשוואה לילודים שנוצר באופן טבעי.

מומחים מעריכים כי הסיכון המוגבר למומים מלידה במקרים אלה נובע מגורמים גנטיים בהורים, שגרמו לבעיה בפוריות והובילו מלכתחילה לביצוע ICSI, ולא מפעולת ה-ICSI עצמה.

יש לזכור כי הסיכון המוחלט למום מלידה בילודים שנוצרו בעזרת הפריה עם ICSI חשוב יותר מהסיכון היחסי. למרות שיש מחקרים שהראו סיכון יתר של כמעט פי שניים ללידת ילד עם מום חמור בעקבות ICSI לעומת הפריה טבעית, הרי שהסיכוי ללידת ילד ללא מומים חמורים בעזרת ICSI הוא מעל 90%.

מסך המידע שהצטבר אין לראות בוודאות עליה במומים מלידה בילדי ICSI לעומת ילודים באוכלוסיה הכללית. עם זאת, לאור הממצאים הסותרים בין המחקרים האחרונים, נדרש מחקר נוסף, עם מספר רב של נבדקים, כדי להסיק מסקנות לגבי שיעור המומים בילדי ICSI לעומת ילודים שנוצרו בהפריה טבעית.

התפתחות ילדי ICSI. שיעור הלידות המוקדמות הינו כאמור גבוה בהריונות הח"ג, בעקבות השיעור הגבוה של הריונות מרובי עוברים. מאחר וידוע כי פגות גורמת לבעיות התפתחותיות, הרי שיש חשש להתפתחות ילדים אלו.

אך בשלושה מחקרים שנערכו עד כה ובדקו בעיות רפואיות והתפתחותיות בילדי ICSI לעומת ילדים "טבעיים", לא נמצאו בעיות מיוחדות בילדי ICSI.

במחקר שנערך בבריטניה נבדקה ההתפתחות הנפשית (המנטאלית) בעזרת מבחני משכל (IQ), בגיל 5 שנים, ב-97 ילדים שנוצרו בעזרת ICSI, עוד 80 ילדים שנוצרו בעזרת הפריה חוץ גופית רגילה ו-110 ילדים שנוצרו טבעית.

לא היה הבדל משמעותי סטטיסטית בין ציוני מבחני המשכל (ה-IQ) של שלושת קבוצות הילדים. ילדי ICSI לא היו בסיכון מוגבר לפיגור בהתפתחות נפשית, יחסית לילדים שנוצרו טבעית או בעזרת IVF.

המשתנה היחידי שהשפיע באופן מובהק על ציון IQ נמוך היה רמת השכלה אימהית נמוכה. כלומר, השפעה גנטית של יכולת שכלית (קוגנטיבית) של ההורים לכאורה חשובה יותר מצורת ההפריה, לגבי יכולת שכלית לטווח ארוך בילדים שנוצרו בעזרת ICSI.

מחקר אחר השווה את המצב הבריאותי וההתפתחותי בגיל שנה-שנתיים של 123 ילדי ICSI לעומת 123 ילדים לאחר הריון "טבעי".

קבוצת הבקרה הותאמה לקבוצת הניסוי ביחס למעמד חברתי, רמת השכלה אימהית, אזור מגורים, מין וגזע, אך לא לגיל האם. הגיל הנפשי היה דומה, ושיעור המומים מלידה, קשים וקלים, היה דומה. רק תיאום (קואורדינצית) עין-יד הייתה נמוכה יותר בקבוצת ICSI.

הפריון העתידי של ילדי ICSI. יש חשש לגבי הפריון בעתיד של הילודים שאמהותיהם הרו לאחר טיפול עם ICSI, מאחר ובמקרים רבים הפגם בזרע, שחייב ביצוע הפעולה לשם השגת הפריה, הוא גנטי ולכן יש סכנה להעברת פגם זה לצאצא העתידי.

בגברים עם מיעוט חמור של תאי זרע, נמצא שיעור גבוה, עד 70% של תאי זרע עם מבנה כרומוזמים בלתי תקין, פי 10-30 מהשיעור באוכלוסייה הכללית. נמצא גם קשר מובהק בין מדדים לא תקינים בבדיקת הזרע ושיעור גבוה של כרומוזמים בלתי תקינים בתאי זרע.

סיבה נפוצה נוספת לאי-פריון בזכר היא חסר של מקטע על פני כרומוזום המין הזכרי, כרומוזום Y. המקטע החסר מכיל מספר גנים הקשורים ביצירת זרע. עם זאת, ברוב הגברים עם חסר של מקטע ברומוזום Y יש רמה מסוימת של יצירת זרע, כך שניתן לבצע ICSI.

שעור ההריונות לאחר ICSI עם זרע בעל חסר בכרומוזום Y זהה לזרע עם כרומוזום Y תקין. הגנים המעורבים בחלק החסר בכרומוזום Y מבוטאים באשכים בתהליך יצירת זרע, ונראה שאינם חיוניים להפריה או התפתחות העובר.

מקובל כיום במרפאות פריון לבצע סקירה של חסר בכרומוזום Y בגברים אלו ולתת לזוגות יעוץ גנטי בהתאם לתוצאות הבדיקה. חסרים בכרומוזום Y מועברים לכל מהצאצאים הזכרים. פגמים גנטיים אחרים, שאינם מצויים על כרומוזום Y, יעברו רק לחלק מהבנים.

בעיות בכרומוזמים בילודים לאחר ICSI. במחקר גדול בבלגיה נמצא סיכון עודף של 1.6% להפרעות כרומוזומאליות חדשות בתינוקות שנוצרו בעזרת ICSI.

סיכון זה דומה לסיכון של אישה בת 40 להפרעות כרומוזומאליות חדשות בהפריה טבעית. לכן נראה שיש מקום להמליץ על אבחון טרום-לידתי פולשני לכל זוגות אלו, למרות שכיום עמדה זו עומדת בניגוד להנחיות משרד הבריאות.

בשל שיעור גבוה יותר של הפרעות בכרומוזומים בתאי הזרע של גברים שעוברים ICSI בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, הרי שיש מומחי פריון שסבורים כי רצוי לערוך סקירה בזרע לגילוי בעיה זו טרם בצוע ICSI.

באמצעות הסקירה הזוגות יקבלו מידע לגבי בעיות גנטיות בזרע של האב המיועד, והסיכון ללידת ילד עם מבנה כרומוזומים לא תקין, וכך יוכלו לקבל החלטה מושכלת יותר לגבי בצוע ICSI.

לעומת זאת, יש הטוענים כי אין ערך לסקירה כיוון שההתבטאות הקלינית של הפרעות בכרומוזומי המין אינה חמורה. רוב מרפאות הפריון לא מבצעות על כן כשגרה סקירה לבדיקת מבנה הכרומוזומים בזרע טרם ביצוע ICSI, כיוון שמניחים שממילא רוב הזוגות יחליטו לבצע ICSI, ללא קשר לתוצאת הסקירה.

שימוש ב-ICSI לטיפול בגברים שבעיית האי-פריון נובעת ממקור גנטי, יכולה להגדיל את הסיכון לצאצא. בכרבע מהגברים עם היעדר מוחלט של זרע בזרמה או מיעוט חמור של תאי זרע בזרמה יש פגמים כרומוזומליים וחסרים מיקרוסקופיים בכרומוזום.

ניתן לזהות פגמים גנטיים אלו לפני הטיפול, ולאפשר בכך החלטה מודעת ע"י בני הזוג לגבי עצם הטיפול, ובהמשך ביחס לאבחון גנטי בעובר טרם ההשרשה ולאבחון גנטי טרום-לידתי. בהתאם, יש מומחים המציעים לייעץ לכל הגברים עם כמות תאי זרע נמוכה (מתחת ל-5 מיליון למיליליטר) לעבור אבחון גנטי.

עוד על טיפולי פוריות ובעיות פוריות:
האם תרופות פריון גורמות סרטן?
חצוצרות חסומות? לכו על צנתור חצוצרות
תרומת ביציות - המדינה מתעללת בזוגות
כיצד לבחור יחידת הפריה חוץ גופית
דיקור משפר סיכויי הפריה חוץ גופית?

ברור טרום-לידתי בהריון לאחר ICSI. הריון שהושג לאחר תקופה ממושכת של אי-פריון ובעזרת טיפולי הפריה מתוחכמים ניתפש על ידי בני זוג רבים כהריון יקר, דבר הגורם לעתים לרתיעה מפני ביצוע בדיקות אבחון פולשניות שעלולות לסכן את ההריון.

במחקר בו נסקרו 107 נשים שהרו בעזרת ICSI לגבי אבחון טרום-לידתי, 82% העדיפו אבחון לא-פולשני (בדיקת על-שמע, סקר סמנים משולש <"חלבון עוברי">), ורק 17% בחרו אבחון פולשני (בדיקת מי שפיר או דגימת סיסי שליה).

עם זאת, נמצא במחקר שאבחון טרום-לידתי פולשני לא הגדיל בנשים שעברו טיפולי ICSI את שיעור הלידות המוקדמות, תמותת העוברים, משקל לידה נמוך או משקל לידה נמוך מאוד.

אצל זוג שעומד לעבור טיפול בעזרת ICSI בשל נתוני זרע גרועים ביותר יש הממליצים לבצע ברור כרומוזומלי, זאת מאחר והסיכוי למצוא הפרעה כרומוזומלית גבוה בהרבה ביחס לאוכלוסייה הכללית.

בכל מקרה, יש לשקול מתן ייעוץ גנטי לכל גבר עם בדיקת זרע ירודה מאד, גם אם לא נמצאה סיבה גנטית לאי-פריון, וגם אם הגבר לא עבר כלל בדיקות גנטיות.

זאת כיוון שגם אם לא נמצאה סיבה גנטית לאי-פריון, יתכן מאוד שבכל זאת קיימת סיבה גנטית להפרעה הקשה בזרע. כל זוג צריך להחליט לעצמו, האם הם מוכנים ליטול את הסיכון לפגם גנטי בילדם שיגרום לאי-פריון.

מחקרים והניסיון בשטח מורים רוב הזוגות מוכנים ליטול סיכון זה ולעבור טיפול בעזרת ICSI, כאשר לא עומדת בפניהם ברירה אחרת פרט לשימוש בזרע של תורם.

כיוון שנמצא כי שיעור גבוה של אנומליות כרומוזומליות חדשות, בעוברים שנוצרו בעזרת ICSI, קשור לריכוז ותנועתיות נמוכים במיוחד של תאי זרע באבות, ניתן להיעזר במדדי זרע אלו, על מנת לבחור למי בייחוד מומלץ שיבצע אבחון טרום-לידתי פולשני.

כיוון ש- ICSI מבוצע בעיקר בזוגות שחוסר הפוריות שלהם נעוץ בזכר, הרי שמדדי זרע לא-תקינים באופן קיצוני מורים בדרך כלל על סיכון מוגבר שהעובר של זוגות אלו יהיה עם הפרעה גנטית.

על מנת שהזוג יוכל לקבל החלטה אם לבצע אבחון טרום-לידתי פולשני, הייעוץ הגנטי צריך לכלול הערכה של:

משמעות תוצאת קריוטיפ לא תקין, והקשר שלה לאיכות זרע.
הסכנה בבדיקת מי שפיר או סיסי שליה.
האופי השפיר של חלק גדול מהבעיות הכרומוזומליות שקשורות לביצוע ICSI.

לסיכום. ביצוע ICSI מציע טיפול יעיל באי-פריון, בייחוד לזוגות עם הפרעה קשה בזרע. הטיפול נותן תקווה גדולה לזוגות שלא יכולים להרות בדרך אחרת, עם שיעור סיכונים ותופעות לוואי שמקובל על רבים כסביר.

בשנים האחרונות נמצא כי השיעור הגבוה של לידות מוקדמות בהריונות שנוצרו בעזרת ICSI, נובע בעיקר משיעור גבוה של הריונות מרובי עוברים.

לא נמצא ברוב המחקרים הבדל בשיעור המומים מלידה או בהתפתחות הנפשית והשכלית בין ילדים שנולדו בעקבות ICSI לעומת האוכלוסייה הכללית. עם זאת, נמצא שיעור מוגבר של הפרעות כרומוזומליות בקרב ילדים שנולדו לאחר הפריה בעזרת ICSI לעומת האוכלוסייה הכללית.

יש על כן לשקול ביצוע אבחון גנטי טרום-לידתי לכל הזוגות שהרו בעזרת ICSI, אך בייחוד עבור אלה עם נתוני זרע גרועים. המעקב אחר הילודים שנולדו בעקבות ICSI נמשך מזה למעלה מעשור ועד כה הנתונים מורים כי, למרות החששות שנותרו, פעולה זו מציעה להורים סיכויים מצוינים להולדת ילד בריא.

למידע נוסף ניתן לפנות לאתר נשים במרכז הרפואי שיבא



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר