‏קוניזציה של צוואר הרחם

קוניזציה של צוואר הרחם נקראת גם כריתת חרוט של צוואר הרחם. כריתה זו כוללת את החלק החיצוני של הצוואר, את אזור המעבר ואת כל או חלק מהתעלה הפנים-צווארית.

השכיחות והתמותה מסרטן צוואר הרחם גדלו פ 3 מאז 1930, אך ירדו דרמטית מאז 1950 בזכות הכנסת משטח הפאפ השגרתי. היות שלמשטח הפאפ יש מגבלות ובעיקר דיוק נמוך, באה לעזרתו כריתת החרוט – הקוניזציה המספקת אבחנה מדויקת. האבחנה המדויקת נחוצה במקרים של ממצאים לא תקינים בפאפ, בבדיקה הקלינית ובקולפוסקופיה.

מטרת הכריתה הזאת אם כן היא לשם אבחון מוחלט וסופי של נגעים בתאי האפיתל השטוח ושל נגעים בתאים הבלוטיים, לשם שלילה של חדירה זעירה של תאים סרטניים וכן לשם טיפול שמרני בנגעים תוך-תאיים טרום-סרטניים CIN בדרגות 2 ו-3.

CIN זה ראשי תיבות של Cervical Intraelpithelial Neoplasia שפירושו מצב טרום-סרטני תוך צווארי בדרגות חומרה שונות.

הסיבה העיקרית אם לא הבלעדית לסרטן או לטרום-סרטן בצוואר הרחם היא נגיף הפפילומה האנושי (HPV).
ישנן מספר שיטות לבצע את כריתת החרוט, בעבר השתמשו בעיקר בסכין מנתחים וכיום בעיקר בלולאה חשמלית ולרוב גם בלייזר.

הכריתה בלולאה חשמלית קרויה LEEP – ראשי תיבות של Loop Electrosurgical Excision Procedure, או קרויה בשם LLETZ – ראשי תיבות של Large Loop Excision of Transformation Zone.

בשיטה כריתה משולבת משתמשים הן בלולאה והן בלייזר. לשיטה זו מספר יתרונות:
1. אידוי של 0.8–1 מ"מ נוספים בבסיס "מיטת" החרוט להבטיח סילוק של תאים נגועים נוספים.
2. הקטנת הסיכון של דימום, העלול להתרחש תוך כדי השבוע הראשון שלאחר הפעולה.
3. עידוד מערכת החיסון לחיסול נגיפי ה-HPV. מבחינת נגיפי ה-HPV הזנים 16, ו-18 נמצאו ב-50–80% מהמקרים של Squamous Inraepithelial Lesions (SIL) וב-90% ממקרי סרטן חודרני. ישנה חשיבות למעקב של HPV בשיטת ה-PCR.

ברוב המקרים, מערכת החיסון מטפלת בזיהום ה-HPV, כך שהזיהום חולף מעצמו ואין צורך בטיפול.

בארצות הברית מתגלים כל שנה כ-11,000 מקרים חדשים של סרטן צוואר רחם וכ-4,000 מהם גורמים לתמותה. בישראל מתגלים כ-200 מקרים לשנה וכ-60–80 מקרים מסתיימים בתמותה.

למידע נוסף היכנסי לפורום:
פורום קונדילומה,פפילומה, קוניזציה

אינדיקציות לביצוע הקוניזציה

קוניזציה למטרות אבחנה נעשית במקרים הבאים:

א. תאים לא תקינים במשטח פאפ במיוחד טרום-סרטניים במצבים מתקדמים High-grade squamous intraepithelial lesions (HGSIL) או Low-grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL) בהיעדר ממצא בצוואר הנראה לעין או בקולפוסקופיה.
ב. קולפוסקופיה בלתי מספקת שבה הגניקולוג אינו יכול לצפות בכל אזור המעבר במקרים בהם יש תאים פתולוגיים.
ג. אי-ודאות לגבי נוכחות חדירה לשכבות פנימיות של תאים פתולוגיים של CIN שהוכחו בביופסיה.
ד. מציאת CIN או סרטן בדרגה נמוכה בבדיקת גרידת תעלת הצוואר (ECC –Endocervical Curettage).
ה. ראיה ציטולוגית או היסטולוגית של תאים בלוטיים ממאירים או טרום-ממאירים.
ו. אבחנה ציטולוגית שאינה מתאימה לאבחנה היסטולוגית.

קוניזציה למטרת טיפול

זוהי השיטה הכי יעילה לטיפול ב CIN בדרגות 2 ו-3. על פי מחקר של Kolstad et Klem, שיעור החזרה של ה-CIN בשיטה זאת היה רק 2.3% ושיעור התפתחות סרטן חודרני היה 0.9%. Bjerre et al דווחו על כישלון טיפולי בשיטה זאת של 7%.

יש חילוקי דעות בעניין הנחיצות של סילוק כל התעלה האנדוצווארית, כולל את הפה הפנימי של הצוואר. גישה זאת עלולה להגדיל את הסיכון של אי-ספיקת צוואר הרחם בנשים המתכננות פריון לאחר מכן.

גישה אחרת היא שיש קודם לדגום את התעלה הפנים-צווארית או בביצוע גרידה שלה (ECC) או בלקיחת דגימה ציטולוגית עם מברשת. אם תוצאה של בדיקות אלו תהיה תקינה, ללא CIN וללא אטיפיה גלנדולרית ואם האישה מעוניינת בשימור פריונה, אזי יש לשמר את החלק הגבוה Cranial Extremity של התעלה הצווארית.

בכל מקרה, לפני שעושים קוניזציה יש לעשות קולפוסקופיה מקיפה עם צביעה בחומצה אצטית ובלוגול ולאחריה גרידת תעלת הצוואר (Endocervical Curettage) (ECC)

הוראות נגד

אין לבצע קוניזציה כאשר יש דלקת צוואר (Cervicitis) וכאשר האישה נוטלת טיפול נוגד קרישה. למעט במקרים נדירים של חשד לסרטן חודרני בצוואר אין לבצע קוניזציה בהריון.

מהלך

ההחלמה נמשכת 6 שבועות.

יש לחזור על פאפ כל 3 חודשים בשנה הראשונה לאחר הפעולה ואחר-כך כל חצי שנה.

שיעור הריפוי של CIN לאחר הקוניזציה הוא 95%.

חזרה של ה-CIN או התמדתו היא יותר שכיחה אצל אלו שהיו עם שוליים לא חופשיים - 16.5% לעומת 1.9%.

מחקר של Costa el al הוכיח בדיקות HPV חוזרות ביחד עם משטחי פאפ נתנו יתרון לזיהוי CIN לאחר טיפול ביחס למעקב שכלל משטחי פאפ בלבד.

במקרים שבהם נותרו בצוואר 3 CIN או שוליים אקטו-צואריים או אנדו-צוואריים חיוביים ל CIN או גרידת תעלת צוואר חיובית, ל-CIN היה סיכון גבוה יותר לפתח או לשאת סרטן צוואר.

במעקב של PCR ל-HPV התברר שאם בבדיקה שלאחר הקוניזציה נמצא אותו זן שהיה לפני הפעולה, הרי הסיכון לפתח שוב CIN היה גבוה יותר.

ישנה חשיבות למעקב לאחר הקוניזציה כי מחקר של Wun et al מצא שב-4.4% החמיצו סרטן צוואר חודרני במעקב שלאחר הפעולה.

במחקרים נמצאה שכיחות של 43.4% של לידה מוקדמת בהריונות תאומים לאחר קוניזציה. בהריונות של עובר אחד נמצא שיעור לידות מוקדמות של 12% לעומת 6.5% לפני ביצוע הפעולה.
Roberta et al דווחו במחקרם שמעקב הכולל PCR של HPV מאפשר גילוי מוקדם של שארית או חזרה של CIN.

למאמרים נוספים של ד''ר וקסלר:
קונדילומה: כל מה שצריך לדעת על יבלות באיבר המין
דלקת צוואר רחם
כיצד להקל על גרד טורדני בפות?
עגבת: כל מה שרציתם לדעת ולא העזתם לשאול
וולוודיניה: מה גורם לכאבים כרוניים בפות?


סיבוכים של קוניזציה

1. דימום בזמן הפעולה, בעיקר בשבוע הראשון שלאחריה. רופא מנוסה יודע מה לעשות כדי לצמצם לחלוטין סיבוך זה, כולל שימוש באלקטרודה לקואגולציה ושימוש בלייזר.
2. הדבקות של צוואר הרחם וסתימתו עד כדי שהדימום החודשי לא מופיע והוא נלכד בתוך הרחם. במהלך הפעולה אני שם מתקן מיוחד בצוואר הרחם המונע מצב זה.
3. הפלה ולידה מוקדמת עלולים להתרחש בשל החלשות צוואר הרחם. ברוב המקרים הרופא העוקב אחר ההריון, עושה ניתוח לקשירת צוואר הרחם בשבוע 12 ומוציא את התפר בשבוע 38.

*מאמר זה נכתב על בסיס מאמרים מדעיים רבים

ד"ר שרגא וקסלר – רופא נשים בכיר, מחלות עריה, צוואר רחם וקונדילומה בגברים ובנשים, מנהל מכון שער לבריאות האישה והגבר



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר