השיטות של חברות הביטוח לדחות תביעות

כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה בפוליסות ביטוח בריאות, סיעוד, אובדן כושר עבודה או "ריסק", היא עושה זאת מ-4 סיבות עיקריות. הכירו את נימוקי הדחייה של חברות הביטוח, ולימדו איך להתמודד מולם
ד``ר אודי פרישמן
| 09/02/2009 |
צפיות: 12,410
למה חברות ביטוח דוחות תביעות בפוליסות ביטוח בריאות, סיעוד, אובדן כושר עבודה או "ריסק"? בגלל ארבע סיבות עיקריות: דחייה מאחר ש'מקרה הביטוח' לטענתן לא התקיים; דחייה בגין 'אי גילוי'; דחייה בשל אי עמידה בסייגים או חריגים המופיעים בפוליסה; ודחייה בגין פגם טכני.

אף פעם לא כדאי לקבל דחייה של חברת ביטוח כדבר מובן מאליו. לכל סוג של דחייה יש את התרופה העשויה לשנות את פני התמונה, ועל כן ההסתייעות במומחים לביטוח היא בעלת חשיבות עליונה בדרך להשגת פיצוי צודק. אז מהן ארבע הסיבות לדחיית ביטוח שחובה להכיר ולהיזהר מפניהן?

1. 'מקרה הביטוח' לא התקיים. כלומר חברת הביטוח לא מקבלת את העובדות, ולגרסתה, מה שנטען לא קרה, או לפחות לא קרא כפי שהמבוטח מציג את הדברים.

על מנת לטפל בקבוצה זו של דחיות יש לעמת את חברת הביטוח עם רמת המוחלטות של המקרה הביטוח. כלומר, קיימים מצבים שבהם קיומו או אי קיומו של 'מקרה הביטוח' הוא מצב מוחלט וחד ערכי, כמו במקרה מוות, אך ברוב המצבים האחרים הדבר איננו מוחלט כלל ועיקר.

למידע נוסף על ביטוח בריאות ועוד:
פורום ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית

כך למשל, הגדרת 'מצב סיעודי' ניתנת לאינטרפרטציה רחבה, ומאפשרת לחברת הביטוח להימנע מלהגדיר את המבוטח כסיעודי.

אומנם משרד האוצר ניסה לקבוע כללים בנושא, אולם אם בני משפחתו של החולה ישאירו את הקביעה בידי חברת הביטוח, הם עלולים שלא לקבל כל פיצוי למרות שמדובר במצב סיעודי אמיתי.

כך גם הגדרת התקף לב כ'מקרה הביטוח' בפוליסה למחלות קשות סובלת מהגדרה אשר ניתנת לפרשנויות. ההגדרה הביטוחית וההגדרה הרפואית להתקף לב שונות מהותית האחת מהשניה, ותביעתו של מבוטח עלולה להידחות ללא כל פיצוי למרות שהוא חש ובטוח שהיה לו התקף לב.

גם בקביעת מצב של אובדן כושר עבודה, חל ערפול, וחברות הביטוח המחזיקות מערך מעובה של מחלקות משפטיות, המסוגלות לנמק בצורה משכנעת, לפחות כלפי המבוטחים, מדוע לא מגיעים להם כספים.

2. דחייה בגין 'אי גילוי'. כלומר: המבוטח הסתיר פרטים רפואיים מעברו אשר משליכים ישירות על האירוע שבגינו הוא תובע את חברת הביטוח.

לטענת חברת הביטוח, אילו הצהיר המבוטח על הפרטים הרפואיים הללו עם רכישת הביטוח, היא לא הייתה מקבלת אותו לשורותיה, או מחייבת אותו בפרמיה גבוהה מזו ששילם בפועל, ועל כן חברת הביטוח לא אמורה לפצות אותו כעת.

קביעת המומחים מטעם חברת הביטוח בנושא 'מצב קיים' או 'אי גילוי', איננה תורה מסיני. ניתן להתמודד עם הנימוק של 'מצב קיים' בשלוש דרכים:

יש לבחון בחינה מדוקדקת של הצהרת הבריאות שהתבקש המבוטח למלא עם כניסתו לביטוח. בבדיקה שכזו קיימת משמעות רבה לשאלה האם המבוטח נשאל את השאלות הנכונות, והאם הוא באמת הסתיר מידע או פשוט לא נשאל לגבי הבעיה ממנה סבל.

לא אחת קורה שרופא מציין במסמך רפואי אבחנה רפואית שגויה המלווה את גיליון הרפואי של החולה לכל חייו. על כן חשוב להבין האם המבוטח אכן סבל מאותה בעיה רפואית המצוינת בתיקו הרפואי, או שמא היה זה אבחון שגוי אשר לא תוקן לעולם.

יש לבחון את השאלה, האם המבוטח היה מודע לבעיה הרפואית ממנה סבל בטרם רכש את הביטוח. אם המבוטח לא ידע על הבעיה, אי אפשר להאשים אותו בהסתרה. פעמים רבות הבעיה ממנה סובל המבוטח "שוכבת" בתיקו הרפואי, אך אף גורם רפואי לא טרח להביא אותה לידיעתו.

3. דחייה בשל אי עמידה בסייגים או חריגים המופיעים בפוליסה. הכוונה היא בעיקר בסעיף 'החרגות', כלומר כל אותם תרחישים ומצבים, שחברת הביטוח ציינה במפורש, או במובלע, שהיא לא מתכוננת לפצות בגינם את המבוטח.

עוד בנושאי ביטוח:
ביטוח תרופות פרטי: כי סל התרופות אכזר
פוליסות ביטוח בריאות - איך עובדים עלינו
כשליש ממבוטחי הבריאות אינם מבוטחים
מלכודת! ביטוח נסיעות לבני גיל הזהב
הציבור רוצה ביטוח אישפוז סיעודי

כך למשל אדם שנפגע בכבד כתוצאה משתיית אלכוהול, וברבות הימים הפך לחולה סיעודי. חברת הביטוח תיטה לדחות את תביעתו בטענה שהפוליסה מחריגה מקרה ביטוח הנובע מאלכוהוליזם.

אולם הלכה למעשה כלל לא בטוח שהמבוטח הפך לסיעודי בגלל בעיית הכבד או בגלל האלכוהוליזם ממנו סבל. כך גם כלל לא בטוח שאדם ששתה אלכוהול בעברו יוגדר בהכרח כאלכוהוליסט. את הטענות הללו צריכה חברת הביטוח להוכיח, ומומחים רפואיים מטעם המבוטח יכולים בהחלט לטעון טענה הפוכה לחלוטין ואף לתת לה סימוכין.

4. דחיה בגין פגם טכני. בסעיף זה, תטען חברת הביטוח כי קיים פגם טכני בסיסי, כמו למשל אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח או ביטול הפוליסה.

פגמים טכניים המאפשרים לחברת הביטוח לדחות את התביעה הם לא מעטים וכוללים למשל מצבים של הפסקה קצרה ברצף תשלום הפרמיה או אף ביטול הפוליסה מסיבת טכניות כאילו או אחרות.

גם כאן לא תמיד ההחלטה מי צודק היא מוחלטת. כך למשל ייתכן והפוליסה אכן בוטלה עוד לפני התביעה, אך היא בוטלה בצורה שאינה עומדת בהוראות החוק ועל כן המבוטח זכאי לפיצוי ולקבלת תגמולי הביטוח.

המסקנה: תפקידה של חברת הביטוח לשלם את התביעה אם היא מוצדקת. את ההחלטה האם התביעה מוצדקת יבחנו הפקידים היטב דרך המשקפיים המייצגים את האינטרסים של בעלי המניות בחברות הביטוח.

על המבוטחים להפנים זאת כחלק מחוקי המשחק. אך במקום לומר נואש, שווה לבדוק האם אכן נימוקי הדחייה חזקים ועולים בקנה אחד עם המציאות. חשוב לזכור כי האמת היא כמעט תמיד בעיני המתבונן, ולכל מצב ניתן לתת מספר רב של פרשנויות.

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  •  עו"ד אריק שלו
    עו"ד אריק שלו
    עו"ד לרשלנות רפואית עו"ד לתחום רשלנות רפואית, נזיקין, ביטוח לאומי, מיסוי, פגיעות בעבודה ודיני עבודה. ייצוג עובדים ומעסיקים בכל הערכאות המשפטיות. בעל משרד עו"ד בת"א ובירושלים. ... קרא עוד