כשליש ממבוטחי הבריאות אינם מבוטחים

קרוב לשליש מהמבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים לא מודעים כלל לכך שהביטוח, עליו הם משלמים מדי חודש סכומים לא מבוטלים, לא יעמוד לצדם בעת צרה.

המצב נובע מנטייתם של מבוטחים להסתיר פרטים רפואיים בהצהרת הבריאות, ומנטייתם של החתמים (חברות הביטוח) להפריז בהחרגות (יצירת חריגים).

משמעות ההחרגות היא שהביטוח לא יסייע למבוטחים, כאשר אלה יקלעו למצבים רפואיים מורכבים בעתיד, זאת מפני שהמבוטחים חתמו בהיסח דעת על כך שהם מסכימים להחרגת חלקים משמעותיים מהביטוח שברשותם.

להלן שני מקרים אמיתיים לדוגמה. ש', כיום איש בוגרת, נפלה בגיל 12 על גבה ונחבלה. היא נשלחה לבדיקת רנטגן וכתוצאה מכך התגלה בגבה התחתון מצב שפיר בשם 'סאפינה ביפידה אוקולטה'.

לשאלות בנושא, היכנסו לפורומים:
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות נשים לאחר לידה

מדובר בתופעה שפירה ולא מזיקה לחלוטין. תופעה הקיימת בלמעלה מ-5% מהאוכלוסייה הכללית, ואין לה כל משמעות קלינית.

שנים לאחר מכן, רכשה לעצמה ש' ביטוח אובדן כושר עבודה. במסגרת הקבלה לביטוח מילאה ש' בקפדנות את הצהרת בריאות, וציינה ביושר כי היא סובלת מאותה הבעיה בגב.

החתם של חברת הביטוח רשם בטופס הקבלה לביטוח של ש' כי לא יכוסה לה כל מקרה ביטוח הקשור בגב, במישרין או בעקיפין.

ש' בתמימותה חתמה על כך שהיא מסכימה לתנאי הביטוח, אך איש לא יידע אותה כי היא מוותרת למעשה על כל תביעה עתידית הקשורה בגבה.

מספר שנים לאחר מכן נפלה ש' ונחבלה בעמוד השדרה הגבי ושברה שתי צלעות. היא פנתה לממש את ביטוח אובדן כושר העבודה שלה - אך פנייתה נדחתה על ידי הביטוח.

מקרה דומה ארע גם לד', בן 40 שנפצע בילדותו מעיפרון שגרם לו לשריטה בקרנית העין. המבוטח הצטרף לביטוח, וחתם חברת הביטוח החריג באופן גורף את שתי העיניים.

לימים חלה ד' בסוכרת ופיתח בעיות ברשתית אשר חייבו טיפול בלייזר. בקשתו למימון הטיפולים על ידי הביטוח נדחו, בגלל אותה החרגה אותה הסכים לקבל עת חתם על הביטוח.

הטרגדיה - המבוטחים לא יודעים על מה הם חותמים. הטרגדיה הגדולה בסיפורים הללו היא שציבור המבוטחים ברובו איננו מודע לאופיו של הביטוח עליו הוא משלם מאות שקלים מידי חודש, ואיננו מבין מה החריג מתוכו חתם הביטוח, ומה אמור הביטוח לכסות ביום סגריר.

צריך לזכור שהאינטרס של חתם הביטוח הוא לפעול להפחתת הסיכונים אותם נוטלת חברת הביטוח. הוא פועל למעשה למען רווחיהם של בעלי המניות של חברת הביטוח.

אין בכך פסול - זהו תפקידו. מנגד, תפקידו של המבוטח הוא להיות מודע למערך הכוחות הזה ולפעול בהתאם.

הטעות הקשה - ניסיונות ההסתרה של המבוטחים. המציאות הקשה, בה קרוב לשליש מהמבוטחים בישראל משלמים כספים רבים לביטוח, חשים שהם מבוטחים, אך למעשה אין להם ביטוח אפקטיבי, היא מצב נורא החייב תיקון תודעתי דחוף.

כמו שאדם אשר רוכש דירה נעזר במתווכים, בעורכי דין, שמאים ואנשי מקצוע נוספים, וכמו שאדם הסובל מבעיה רפואית, מתייעץ לפני ניתוח או טיפול סבוכים עם אנשי מקצוע, כך גם הרוכשים ביטוח טוב יעשו אם יתייעצו עם מומחי ביטוח ויבקשו שייצגו אותם מול חברות הביטוח, עת הם רוכשים את הפוליסות. יש לציין כי לשכת סוכני הביטוח ערה לבעיה והעמידה לרשות סוכניה ייעוץ הולם בתחומים אלו.

הפיתרון - התמודדות מול חברות הביטוח על תנאי החיתום. על כל מי שרוכש כל סוג של ביטוח, גם אם זה ביטוח אובדן כושר עבודה או ביטוח סיעודי או כל ביטוח אחר, למלא בצורה קפדנית ומפורטת את הצהרת הבריאות.

הניסיון להסתיר מידע הוא מוטעה וסופו לפעול כנגד האינטרסים של המבוטח. ניסיון זה יתגלה בסופו של דבר עם קרות מקרה הביטוח.

חברות הביטוח אינן תמימות, וכאשר הן נתבעות לשלם פיצויים או לממן טיפולים יקרים, הן חופרות לעומקו של תיקו הרפואי של המבוטח, ואז כל הסודות שהסתיר מתגלים.

מסתירים כי חוששים להיפגע. מדוע המבוטחים נוטים להסתיר את מצבם הבריאותי? מפני שהם חוששים כי אם יצהירו על מצבם הבריאותי האמיתי יחייבו אותם לשלם פרמיה גבוהה, ו/או יחריגו חלקים רבים מהפוליסה, או אולי אפילו, במקרים קיצוניים, לא יקבלו אותם לביטוח.

עוד על חוק ומשפט:
איך לא להיכנע לחברת הביטוח
ושוב, הכול תלוי במומחה
בסודי סודות: מפסידים במאבק על הפרטיות
ישראל: פחות הפלות והפסקות הריון
ביטוח בריאות, זה קטלני

למעשה זוהי טעות ממדרגה ראשונה. דווקא כאשר החומר גלוי בפני חברת הביטוח, זה הרגע לנהל עמה מו"מ ענייני וקשוח על תנאי הביטוח. מו"מ מול חברת הביטוח על תנאי הפוליסה עדיף על מו"מ מול חברת הביטוח על פרשנות לפוליסה בעתיד.

האם מאוחר מדי לשנות את הפוליסה? השאלה המתעוררת בקרב רבים היא האם ניתן לערער על החרגות יתר שנעשו בביטוחי הבריאות בדיעבד, והאם מומלץ לפתוח מחדש את הצהרת הבריאות שלא מולאה כהלכה - גם אם הביטוח נרכש לפני שנים רבות.

זוהי שאלה מורכבת וכבדת משקל שיש לבחון אותה לעומק. תמיד ניתן לערער על החרגה לא מוצדקת שנעשתה בפוליסה, אך מומלץ לעשות זאת בעזרת מומחים.

לגבי פתיחת הצהרת בריאות, אין לכך תשובה חד משמעית, והתשובה תלויה מאוד בסוג הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח, בגילו ובפרמטרים נוספים. כל מקרה שכזה ייבחן בסופו של דבר לגופו של עניין.



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר