פוליסות ביטוח בריאות - איך עובדים עלינו

הציבור הישראלי משקיע עשרות מיליוני שקלים בשנה על מנת לבטח את עצמו כנגד תרחישי אסון.

פוליסת הבריאות היא בין פוליסות הביטוח הפופולריות ביותר, וכ-30% מהציבור בישראל מבוטח בה.

פוליסה זו אמורה להבטיח כי למבוטחים יעמדו משאבים כספיים נדיבים כאשר הוא או היא נקלעים חס וחלילה למחלה קשה או מצב בריאותי מסכן חיים.

הפופולריות הרבה של ביטוחי הבריאות הפרטיים נובעת מהגאות בעלויות הרפואיות בנוגע לטיפול במחלות קשות וסופניות. לטעון כי חלק גדול מחברות הביטוח מתמחה בעיקר בניסיונות התחמקות מתשלום תגמולים למבוטחיהן – הפכה כבר מזמן לאמירה שחוקה.

עתה מתברר עומק השיטה וגודל הציניות בה נוקטות חברות הביטוח על מנת להערים על מבוטחיהן – ועל מנת לשלשל לכיסיהן התופחים את כספם.

למידע נוסף על זכויות רפואיות, תביעות ביטוח היכנסו:
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות לאחר לידה, זכויות נשים בהריון
פורום רפואה תעסוקתית, מחלות מקצוע
פורום נכויות, מחלות כרוניות

חברות הביטוח נוקטות במדיניות שמטרתה להימנע כמעט בכל מחיר - מתשלום תגמולי הביטוח. כל פוליסה מתארת את המקרים בהם היא לא מכסה את המבוטח, ובאילו מקרים היא מכסה. לכל פוליסה קיימים סייגים הנקראים בשפה הביטוחית 'החרגות'.

רובם המוחלט של המבוטחים החותמים על פוליסת בריאות, כלל אינם מודעים כי חברת הביטוח 'החריגה' חלק גדול מהאירועים הבריאותיים מהם חושש המבוטח – ואשר בגללם רכש את הפוליסה מלכתחילה.

העוולות הללו המשלשלות לכיסי חברות הביטוח הון רב, מאפשרות להן לחמוק פעם אחר פעם מתגמולים ללקוחותיהם.

חברות הביטוח מעמיסות את כתבי הפוליסות העבים בהגדרות מפותלות ומתחכמות, רוויות בשפה מקצועית לא ברורה, שכל מטרתן היא לבלבל את המבוטח, לעייפו ולמנוע ממנו מידע אמיתי על מה הוא חותם ומהן זכויותיו. גישה זו בולטת בציניות שלה בכל הנוגע לפוליסות למחלות קשות.

התרמית הגדולה בפוליסת המחלות הקשות. זוהי פוליסת ביטוח בריאות המעניקה סכום כסף מוסכם וחד פעמי במקרה בו לוקה המבוטח באחת מהמחלות הקשות המצוינות בפוליסה. פוליסה זו רצופה על פי רוב במלכודות והתחכמויות לטובת החברה המבטחת.

מלכוד התקף לב: אחת המחלות המזכות את המבוטח שרכש את הפוליסה בפיצוי כספי. זוהי מחלה נפוצה ביותר ולכן הסיכוי כי חברת הביטוח תיאלץ לשלם פיצוי גבוה גם הוא.

התחכמו חברות הביטוח ועל מנת להימנע מתשלומים אלה ככל הניתן, ופיתחו הגדרה עצמית למושג "התקף לב". בהגדרה זו 'מוחרגים' אחוזים ניכרים מהתקפי הלב ומוצאים מאחריותה של הפוליסה, כך שלמעשה נשמטת מהמבוטח העילה לקבלת פיצויים.

הנה אחת מהשאלות שטרם הופיעה בתכנית 'מי רוצה להיות מיליונר?': מהם גלי ה-Q? חידה זו נמצאת כמעט בכל פוליסת ביטוח בריאות המכסה התקפי לב.

מלכוד גלי Q. כאשר אדם חווה התקף לב מופיעים פעמים רבות בבדיקת א.ק.ג. רישומים הנקראים בעגה הרפואית גלי Q.

רישומים אלה מהווים את אחת האינדיקציות לנזק תמידי לשריר הלב. אולם, במקרים רבים של התקף לב לא ניתן לראות בתרשים הא.ק.ג את גלי ה-Q.

למרות זאת, חברות הביטוח מציבות דרישה להופעת גלי Q בתרשים הא.ק.ג. ובמידה ואינם מופיעים - לא זכאי המבוטח לפיצוי המגיע לו. משמעות הדבר היא שאם עברת התקף לב, אך לא הוכחת כי לבך ניזוק באופן בלתי הפיך – אתה לא זכאי לכל פיצוי.

מלכוד האנזימים. דרישה נוספת שמעלה חברת הביטוח בהגדרת התקף לב היא עליה ברמת האנזימים של שריר הלב. שוב מדובר על אינדיקציה לנזק לשריר הלב.

גם פה, תודות לטיפול טוב ומהיר, במקרים רבים בהם עובר אדם התקף לב, לא ניתן לזהות עליה באנזימים. אולם, הדבר אינו גורע במאום מחומרת ההתקף.

באופן תמוה, היעדרם של האנזימים הללו בבדיקה, מבטל מבחינת חברת הביטוח את זכותו של המבוטח לבקשת פיצוי.

דהיינו אם ברצונו של אדם לזכות בפיצוי הנכסף עליו להמתין בביתו ולא למהר לבית החולים, ואז ימצאו בדמו שאריות אנזימים. אולם במידה וימתין בביתו, יתכן והתקף הלב יכריע אותו ובבית החולים לא יצליחו להציל את חייו. במידה וימות – כל כספי הפוליסה ירדו לטמיון.

לכתבות נוספות על תביעות ביטוח, זכויות רפואיות:
הציבור רוצה ביטוח אישפוז סיעודי
תביעות רשלנות רפואית - דרשו פיצוי
נפגעתם? אל תבנו על חברת הביטוח
מדריך: כך תזהו רשלנות רפואית
31% מהציבור מוותר על טיפולים רפואיים

מילכוד 22 של המחלות הסופניות. בהתאם לתנאי פוליסות רבות בתחום מחלות קשות קיים סעיף מתחכם. הסעיף קובע שאם מחלה קשה גרמה למות המבוטח בתוך 30 ימים מגילויה לא יתקבל כל פיצוי!!

משמע סעיף זה לגבי הלוקים בליבם הוא מעניין במיוחד. אם ההתקף טופל בזמן ולא נגרמו נזקים בלתי הפיכים ללב – אזי המבוטח לא זכאי לפיצוי, אך אם ההתקף היה קשה או לא טופל בזמן – והחולה מת ממנו לאחר תקופה הקצרה מחודש – יתברר לתדהמת הנוגעים בדבר כי הפרמיה שולמה לחינם, ויורשי המבוטח לא יפוצו כלל.

סרטן. העובדה שסרטן היא מחלה קשה איננה נתונה לויכוח. אולם, גם בעניין רגיש זה עורכות רוב חברות הביטוח תמרונים מתחכמים על מנת לחמוק מתשלום.

כך לדוגמא, נקבע בפוליסה למחלות קשות, כי במידה ולקה אדם בסרטן מסוג מלנומה (סרטן העור) הידוע כסרטן אלים וקטלני במיוחד, אין הוא זכאי לפיצוי מיידי ואוטומטי, למרות שמחלה זו היא ללא ספק מחלה קשה.

אם גילוי המחלה היה מוקדם מספיק והגידול לא חדר לעומק מסוים בעור, לא יתקבל כל פיצוי. במאמר מוסגר יש לציין כי על פי ממחקרים רבים ידוע שקטלניות המלנומה והיכולת להחלים ממנה נגזרים לפי עומק הגידול. ככל שהגידול העמיק – כך סיכויי ההחלמה פוחתים.

משמעות הדבר היא שקבלת הפיצוי נובעת מחומרת המחלה. כלומר, חברת הביטוח מציבה את המבוטח בדילמה בלתי אפשרית: האם לנתח את הגידול ולוותר על הפיצוי הכספי, או שמא לסכן את חייו, להמתין שהגידול יגדל עמוק יותר, וליהנות מכספי הביטוח, כספים להם הוא זקוק על מנת לכסות את הוצאות הטיפול בגידול ועלותן הכבדה של התרופות.

מלנומה - מלכוד נוסף. על פי אמות המידה הרפואיות המקובלות, כאשר מתגלית מלנומה היא מוסרת באופן מיידי, תוך הסרת שכבת רקמה נוספת לשם ביטחון.

בחלק מבתי החולים לא נבדקת על פי רוב מידת החדירה של הגידול לעור בעת ההסרה. מאחר ולא קיים תיעוד לעומק החדירה, הסיכוי שחברת הביטוח תסרב לשלם פיצוי הוא גבוה.

מלנומה - מלכוד אחרון. מלכוד זה נוגע שוב בשאלת הישרדותו של המבוטח. המלנומה ידוע כסרטן אלים, במיוחד בשלביו הסופניים. התפשטות סרטן העור בגוף לא מתירה סיכוי רב לחיות. כזכור, אם לא שורדים את המחלה במהלך 30 יום מאז גילויה - לא מקבלים כל פיצוי.

אלו הם רק חלק מהמקרים בהם מנערות חברות הביטוח את ידיהן מפיצוי המבוטחים. במציאות הקיימת, חותמים רוב המבוטחים על פוליסות שלא יקנו להם סיוע ממשי בעת צרה בריאותית המתרגשת עליהם.

אני ממליץ בצורה ברורה וחד משמעית: לפני שאתם חותמים על ביטוח בריאות, חובה לקרוא את האותיות הקטנות. אם המונחים המצוינים בפוליסה אינם נהירים לכם, או שהפוליסה רחבה ומפורטת מדי, כדאי להיוועץ באנשי מקצוע.



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר