ביטוח אובדן כושר עבודה: שלא יעבדו עליכם

פוליסות הביטוח הפופולאריות נגד אובדן כושר עבודה נראות לעתים כמו מכשיר מתוחכם אותו הציבו חברות ביטוח על מנת למשוך כספים רבים מהציבור בלא ליטול סיכון ממשי בהחזרתם.

ללא הקפדה של המבוטח או בא כוחו בעת רכישת הפוליסה על הפרטים - הפוליסה הזו לא שווה פעמים רבות את הנייר עליו היא כתובה.

החדשות הטובות הן שבהקפדה על הפרטים בעת בחירת ורכישת הפוליסה הנכונה, היא עשויה להפוך למכשיר שימושי וחיוני ביותר. אבל איך עושים את זה? את זה לא בטוח שחברות הביטוח יתנדבו להסביר לכם.

פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, מטרתה לאפשר לעובד להתמודד עם תקופות של חוסר תעסוקה הנובעות מחוסר יכולת לעבודה מסיבה רפואית.

למידע נוסף על ביטוח אובדן כושר עבודה ועוד:
פורום ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית

מספר "מוקשים" המוכמנים בין סעיפי הפוליסות האלה גורמים לכך שחלק גדול מהמבוטחים מוצאים את עצמם לא מכוסים למרות ששילמו ממיטב כספם עבור הביטוח. הנה כמה מהמוקשים:

1. סוגיית שלושת החודשים. רוב המבוטחים סוברים לתומם כי אם יעברו חס וחלילה תאונה או ילקו חס ושלום במחלה אשר ירתקו אותם במשך שבועות ארוכים לביתם - תעמוד לצידם פוליסת הביטוח אשר תממן את אובדן ההכנסה ממנה יסבלו.

אך ברובן המוחלט של הפוליסות מצוי סעיף הקובע פיצויים למבוטח, רק אם מצב אובדן כושר העבודה אליו נקלע יימשך יותר משלושה חודשים. מדוע? מפני שחברות הביטוח מכירות את המספרים, ויודעות כי רובן המוחלט של תקופות ההיעדרות על רקע בריאותי מהעבודה, לא עולות על שלושה חודשים.

איך מתמודדים? ניתן לבקש הרחבה של הביטוח, כך שיתקבל תשלום כבר מהחודש הראשון של ההיעדרות. את ההרחבה ניתן לרכוש ברוב חברות הביטוח והיא מייקרת במידת מה את הפרמיה.

2. דרישת ה-75%. רוב פוליסות אובדן כושר עבודה כוללות סעיף אשר דורש מהמבוטח להוכיח כי איבד לפחות 75% מכושר עבודתו. סעיף זה יכול להיבחן על פי ימי העבודה או השעות בפועל אותם יכול לבצע האדם.

כידוע מספר ימי העבודה הנהוג במשק הוא כחמישה ימי עבודה בשבוע. אם העובד מסוגל לעבוד יומיים בשבוע, הוא עלול לאבד בכך את דמי הביטוח כולם.

בנוסף, אם העובד מסוגל לבצע יותר משעתיים עבודה משרדית קלה ביום, שוב הוא לא יזכה הפיצוי הנכסף - מפני שבכך הוא איבד למעשה פחות מ 75% מכושר עבודתו.

למעשה סעיף זה מבטיח כי הזכאים לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה לא יעבדו כלל, או לכל היותר יעבדו יום אחד בשבוע או שעה אחת ביום.

איך מתמודדים? ברוב חברות הביטוח ניתן לרכוש הרחבה לפוליסה שתבטיח זכאות לאובדן כושר עבודה כאשר המבוטח איבד רק 25% מכושר העבודה שלו. הרחבת הכיסוי מייקרת את הפוליסה במעט, אך הופכת אותה לפוליסת ביטוח אמיתית גם למקרים שאינם קטסטרופות.

עוד בנושאי ביטוח:
ביטוח תרופות פרטי: כי סל התרופות אכזר
פוליסות ביטוח בריאות - איך עובדים עלינו
כשליש ממבוטחי הבריאות אינם מבוטחים
מלכודת! ביטוח נסיעות לבני גיל הזהב
הציבור רוצה ביטוח אישפוז סיעודי

3. מלכודת העיסוק הסביר. מלכודת זו מתבססת על הפרשנות המרחיבה את המושג 'העיסוק הסביר'. ברוב פוליסות הביטוח מופיע סעיף אשר מבטיח כי התגמולים יגיעו למבוטח רק אם אין הוא מסוגל לעבוד בתחום העיסוק בו עבד עד עתה (כפי שהוא מוגדר בפוליסה) או "בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו".

אך מה נחשב עיסוק סביר? מי מחליט מהם גבולותיו? ידוע מקרה בו נגר אשר איבד את אצבעות ידיו בתאונת עבודה, חויב על ידי המבטח לעבוד כשומר בחברת הרהיטים בה עבד. טענה חברת הביטוח היא כי העובד שמר על תחום עיסוקו, שהוא תחום הריהוט, ולכן אין הוא זכאי כלל לכספי הפוליסה.

איך מתמודדים? מקפידים להגדיר את סעיף העיסוק והמקצוע בפוליסה בצורה ברורה וצרה, ומקפידים לרכוש פוליסה שלא כוללת את סעיף העיסוק הסביר.

ככל שהגדרת התפקיד, המקצוע והעיסוק תהיה צרה יותר ומדויקת יותר, כך יהיה קשה יותר לחברת הביטוח להוכיח כי העובד יכול להמשיך בתפקידו. חשוב מאד לעדכן את הגדרת התפקיד מחדש בכל פעם שהעובד עובר תפקיד בחברה, אחרת הוא עלול למצוא את עצמו, שוב, לא מכוסה ביום סגריר.



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר