חידושים בתחום אמצעי המניעה

מחצית ממקרי ההריון מתרחשים אצל זוגות שלא משתמשים כלל באמצעי מניעה כאשר המחצית השנייה השתמשה באמצעי מניעה שלא הצליחו למנוע ההריון. מה לעשות? פרופ' דניאל זיידמן סוקר אמצעי מניעה חדשניים
דניאל זיידמן
| 14/10/2007 |
צפיות: 9,124
הריונות לא מתוכננים ממשיכים להוות בעיה נפוצה ומטרידה. בישראל נותר שעור הפסקות ההריון כמעט ללא שינוי במשך שנים רבות ועומד על כ-12 הפסקות הריון לכל 1,000 נשים בגיל הפריון מידי שנה.

ברור כי חלק ניכר מתוך למעלה מ-20 אלף הפסקות ההריון שמאושרות מידי שנה בישראל, נובעות לא מבעיה רופאים אלא כתוצאה הריונות לא מתוכננים.

ניתן היה למנוע את הצורך בהפסקות הריון רבות אילו הזוגות היו מקפידים יותר על שימוש בכלל, או על שימוש נכון בפרט, באמצעי מניעה.

מחקרים מורים שכמחצית ההריונות מתרחשים אצל זוגות שלא השתמשו כלל באמצעי מניעה, כלומר זוגות שלא מצאו אמצעי מניעה שהיה זמין ומתאים עבורם. לעומת זאת, המחצית השנייה השתמשה באמצעי מניעה, אך הללו הכזיבו, כלומר לא היו יעילים מספיק.

בעשור האחרון חזינו בשיווק של שורה של אמצעי מניעה חדשים בישראל, שזכו כולם להצלחה יפה בקרב הרופאים והמטופלים.

בין היתר ניתן למנות את ה-התקן התוך רחמי שמשחרר את הפרוגסטין לוונורגסטרל (מירנה), המדבקה למניעת הריון "אוורה", גלולות למניעת הריון שמכילות פרוגסטוגנים חדשים כמו דרוספירנון (יסמין) או כלורמאדיון אצטט (בלרה), גלולות שמכילות מינונים נמוכים במיוחד של 15 מק"ג אתניל אסטרדיול וניטלות במשך 24 ולא 21 יום (מינס), וגלולה שמכילה רק את הפרוגסטין דזוגסטרל (סראזט).

לאחרונה הוחל בשיווק בישראל של מספר אמצעי מניעה חדשים שהינם הנושא של הסקירה הנוכחית. בין היתר הוחל לאחרונה בשיווק טבעת שמשחררת את הורמוני המין הנקביים ישירות לנרתיק (נובהרינג) ואמצעי מניעה חוצץ חדש - ספוגית שמשחררת שלושה קוטלי זרע שונים (פרוטקטאייד).

בנוסף, גלולות חדשות ששיווקן החל בארה"ב נותנות "הכשר" למתן ממושך של גלולות למניעת הריון ברציפות במשך חודשים.

ניתן גם לצפות לשיווק בקרוב של שני אמצעי מניעה חדשים שזוכים להצלחה בשוק האמריקאי, תכשיר חדש של דפו-פרברה שניתן להזרקה תוך-עורית באופן עצמאי על ידי האישה וסליל מיוחד שמאפשר חסימה בלתי הפיכה של החצוצרות בגישה היסטרוסקופית.

הטבעת. ה"טבעת" ("NuvaRing") עשויה חומר פלסטי, הינה דקיקה, גמישה ובקוטר חמישה ס"מ. הטבעת מוחדרת על ידי האישה לנרתיק, כאשר המיקום המדויק לא חשוב. האישה מוציאה את הטבעת מהנרתיק כעבור שלושה שבועות ולאחר הפסקה בת שבוע מחדירה טבעת חדשה.

הטבעת משחררת באופן רציף, במשך שלוש שבועות, 120 מק"ג אתונוגסטרל מידי יום ו-15 מק"ג אתניל אסטרדיול מידי יום.

הטבעת מוחדרת בקלות על ידי האישה עצמה. אין דרך לא נכונה להחדרת הטבעת, כך שאם הטבעת מונחת באופן נוח בנרתיק, היא מונחת באופן נכון.

החשש שהטבעת תיפלט מהנרתיק הינו מובן, אך פיתוח הטבעת מבוסס על עשרות שנות מחקר המורים כי בעת שהאישה עומדת, המנח האנטומי של הנרתיק (בניגוד למצויר בספרי אנטומיה ישנים) הינו אופקי ולא אנכי.

בנוסף, גודל הטבעת הותאם לשרירים הטבעתיים של מבוא הנרתיק שהופכים אירוע של השמטות הטבעת מהנרתיק לנדיר.

חשש נוסף של בני הזוג הוא שהאישה או בן זוגה יחושו בנוכחות הטבעת בנרתיק. מחקרים מורים שאין בסיס לחשש זה. בין היתר, עצבוב הנרתיק הוא כזה שבעוד שלשליש התחתון של הנרתיק עצבוב עשיר ועל כן רגישות רבה, הרי ששני השליש העליונים של הנרתיק, היכן שהטבעת מונחת לאחר החדרתה, הינם יחסית כמעט חסרי רגישות.

יתרונה הברור של הטבעת בכך שהיא מהווה שיטה חודשית, כלומר הטבעת מוצאת לאחר שלושה שבועות ומוחדרת מחדש כעבור שבוע, כך שאין צורך בנטילה יומית, כמו בגלולות.

לנובה-רינג מספר יתרונות נוספים. השחרור הרציף של ההורמונים מהטבעת לנרתיק מבטיח רמות נמוכות, אך קבועות, של הורמונים בדם. נמצא כי החשיפה לאתניל אסטרדיול תוך שימוש בנובה-רינג נמוכה מהחשיפה תוך שימוש בגלולות או מדבקה למניעת הריון.

השימוש בטבעת, בניגוד למצב בעת נטילת גלולות, לא מושפע כמובן מהפרעות בספיגה במערכת העיכול וההורמונים עם ספיגתם בגוף לא עוברים פרוק בהשפעת "המעבר הראשון" דרך הכבד.

היעילות של הטבעת גבוהה, 98% עד 99%, בדומה ליעילות של הגלולות למניעת הריון. מספר מחקרים גם מורים שהשימוש בטבעת מוביל לפחות דמם בין מחזורי בהשוואה לגלולות.

החסרונות של הנובה-רינג כוללים אפשרות, נדירה כאמור, שהטבעת תיפלט בטעות מהנרתיק. הטבעת מאבדת את יעילותה אם היא נמצאת מחוץ לנרתיק למעלה משלוש שעות.

לטבעת תופעות לוואי קלות כולל הפרשות מהנרתיק (6%) וגירוי ודלקת בנרתיק (5%). הטבעת הינה תכשיר הורמונלי שקשור באותם סיכונים והוריות נגד שמיוחסים להורמונים הנמצאים כיום בגלולות ועל כן אינה מתאימה לנשים המנועות מלהשתמש בגלולות מסיבות רפואיות.

הטבעת מחייבת מרשם רופא, אך אין צורך בהתאמה מיוחדת על ידי הרופא לפני השימוש, בניגוד לדיאפרגמה.

הטבעת אינה מהווה אמצעי מניעה חוצץ, כלומר היא אינה מונעת הריון על ידי הפרעה למעבר תאי הזרע בנרתיק. אין לטעות בין אמצעי המניעה ההורמונלי החדש לבין הדיאפרגמה או ההתקן התוך רחמי, שאף הם כונו בעבר בשם "טבעת". הטבעת משווקת כבר בהצלחה בארה"ב ובאירופה מספר שנים ושיווקה בישראל החל השנה.

גלולות חדשות. במשך שנים רבות היתה המגמה בפיתוח גלולות חדשות למניעת הריון הפחתה של מינון המרכיב האסטרוגני ופיתוח פרוגסטוגנים חדשים, שדומים יותר בתכונותיהם לפרוגסטרון טבעי.

לאחרונה אנו עדים לשורה של גלולות חדשות, שבשיווקן הוחל בארה"ב ושאינן שונות בהרכבן מהגלולות במינון נמוך שנפוצות כיום בישראל, אך דרך נטילתם שונה לגמרי.

גלולות אלו לא נטילות במחזוריות המסורתית של 28 יום (21 גלולות פעילות ושבוע הפסקה) כי אם ניטלות ברצף במשך מספר שבועות. הגלולה הראשונה, שאושרה לשיווק בשוק האמריקאי בנובמבר 2003 תחת השם Seasonale, ניטלת באופן רציף במשך 91 יום.

הגלולה מתאפיינת בנטילה ברצף של 84 גלולות המכילות 30 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-150 מיקרוגרם לוונורגסטרל ובסיומם נטילה במשך שבעה ימים של גלולות שאינן מכילות הורמונים.

מדובר בגלולה הניטלת באופן "עונתי", כלומר עם ווסת ארבע פעמים בשנה. מעבר לנוחות הרבה של מעט ימי ווסת, כפי שמדווח על ידי נשים רבות, יש גם חיסכון כלכלי עקב הוצאה מופחתת על מוצרי היגיינה, בהשוואה לאישה שנוטלת גלולות במחזוריות המקובלת של 28 יום וחווה וסת 12 פעמים בשנה.

עם זאת, למרות המיעוט בימי הווסת, נשים שנוטלות גלולת ברצף לתקופה ממושכת סובלות יותר ימים עם הכתמות לא צפויות ודמם בין מחזורי.

תופעה זו פוחתת עם הזמן, ובסך הכל בשנה הראשונה של נטילת הגלולה סך ימי הדימום אינו עולה על זה של נשים שנוטלות גלולות במחזורים רגילים של 28 יום. מדובר בהצלחה מסחרית, כאשר עד כה נרשמו למעלה ממיליון מרשמים ל-Seasonale.

בקרוב יותחל בארה"ב ובאירופה בשיווק גלולה חדשה בשם Lo-Seasonale שמכילה מינון נמוך יותר של 20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-100 מיקרוגרם לוונורגסטרל.

גלולה נוספת שבשיווקה הוחל נקראת Seasonique. ייחודה בכך שהיא ניטלת במשך 94 יום, במינון זהה לשל ה- Seasonale, אך בשבעת הימים שנועדו להופעת הווסת, לא נוטלים גלולות שאינן מכילות הורמונים, אלא נוטלים במשך שבוע גלולה שמכילה מינון נמוך של 10 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול. מטרת תוספת הגלולות הפעילות היא לצמצם את מספר ימי הדימום.

גלולה מעניינת במיוחד אושרה לאחרונה לשיווק בארה"ב. הגלולה בשם Lybrel ניטלת ברצף ללא הגבלת זמן. כלומר הגלולה שמכילה 20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-90 מיקרוגרם לוונורגסטרל נלקחת מחפיסות של 28 גלולות ברצף ללא הפסקה.

מחקרים הראו כי התרופה יעילה, כאשר כמעט מחצית מהנשים דיווחו על העלמות הווסת (אמנוריאה) תוך כעשרים שבועות.

כצפוי, השימוש בגלולה היה יעיל מאד במניעת תסמינים שקשורים למחזור הווסת ולתסמונת קדם המחזור. יש לציין כי תוך חודשיים שלושה מהפסקת נטילת ה- Lybrel חזר הביוץ להיות סדיר אצל כמעט כל הנשים.

בעת האחרונה פורסמו שורה של מחקרים שבאו לבחון באופן מבוקר את היעילות והבטיחות של נטילה ברצף של גלולות למשך שבועות רבים, כמו גם את שביעות הרצון של הנשים.

מחקר רב-מרכזי ורב-לאומי שפורסם השנה הראה, בקרב 177 נשים, כי בעקבות נטילה של גלולות במחזור רציף שנמשך 126 ימים, 40% דיווחו על העלמות הווסת, בעוד שבקרב 60% הייתה נטייה להפחתה במספר ימי הדמם.

שני שליש מהנשים הביעו שביעות רצון מהטיפול הרציף בגלולות היעחילות והבטיחות של הנטילה הרציפה נמצאה טובה.

במחקר אקראי נוסף, שפורסם אף הוא השנה, נמצא שאצל נשים שנטלו באופן רציף במשך 168 גלולות מספר ימי הדמם נמוך, והפסקה בת שלושה ימים ברצף נטילת הגלולה הפחיתה טוב יותר את היארעות של דמם בין מחזורי בהשוואה להמשך נטילת הגלולות ללא הפסקה.

נמצא גם שתופעות של תסמונת קדם המחזור (PMS) היו פחותות אצל נשים שלקחו גלולות ברצף בהשוואה לנשים שנטלו גלולות במחזוריות חודשית.

במחקר אחר ניתנה גלולה במינון נמוך (20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-100 מיקרוגרם לוונורגסטרל) באופן אקראי ל-79 נבדקות למשך 12 מחזורים של 28 יום או ברצף של 12 מחזורים בני 28 יום, כלומר במשך 336 יום ללא הפסקה (!).

שני שליש מהנשים שנטלו את הגלולות ברצף דיווחו על העלמות הווסת או מעט ימי דמם תוך שלושה חודשים. בסיום המחקר 88% מהנשים דיווחו על מעט מאד הכתמות או דמם בין מחזורי.

נמצא כי נטילה ממושכת של גלולות במשך שנה מפחיתה את הדמם הווסתי ללא השפעה משמעותית על לחץ הדם, משקל והמוגלובין, וזאת בהשוואה לנטילה מחזורית מקובלת.

במחקר שסקר השנה את כל העבודות האקראיות בהן השוו בין נטילה של גלולות ברצף לבין נטילה במחזורים של 28 יום, נמצא בשש העבודות שאותרו כי שיעורי ההריון, הבטיחות וההיענות לשימוש בגלולות היו דומים בשתי הקבוצות.

לא נמצא הבדל בשיעור ההפסקה בשימוש בגלולות או בעיה של דימומים בהשוואה בין נטילה קצרה או ממושכת של גלולות.

שביעות הרצון היתה גבוה בשתי הקבוצות. מספר ימי הדימום היה דומה או טוב יותר בנטילה ממושכת של גלולות. נצפה שיפור משמעותי בתסמינים שקשורים לווסת, כגון כאבי ראש, גרד בנרתיק, עייפות, תחושת תפיחות או כאבי מחזור.

סקר גדול ועדכני שנערך בארה"ב הראה כי מרבית הנשים (78%) לא שמעו על האפשרות של נטילת גלולות ברצף, אך מרביתן (59%) היו מעוניינות להימנע מווסת מידי חודש, ושליש היו בוחרות להימנע לחלוטין מקבלת ווסת.

מקרב הרופאים רק 7% סברו שיש צורך בריאותי בווסת מידי חודש, וכמחצית מהרופאים סברו שמתן גלולות באופן שמפחית את מספר הווסתות הינו רעיון טוב.

רוב הרופאים גם דיווחו כי הם רושמים גלולות ברצף, בעיקר במענה לבקשת האישה. סקרים נוספים שנערכו בארה"ב מורים גם שרופאים נוטים לא להעריך נכון את הרצון של נשים רבות באמצעי מניעה שיפחית את מספר הווסתות בשנה. מעניין שדווקא רופאות דיווחו בסקר כי הן רואות באמצעי מניעה שיצמצם את מספר הווסתות דבר רצוי ובטוח.

נטילת גלולות ברצף ע"י ישראליות

מחקר שנערך לאחרונה ביוזמת החברה הישראלית לאמצעי מניעה, בדק את השימוש בגלולת הניטלות ברצף בקרב נשים בישראל.

במחקר, שתוצאותיו הסופיות עומדות בפני פרסום, השתתפו תשעה רופאי נשים שהציעו ל-137 נשים ליטול מידי יום ללא הפסקה, במשך 84 יום, גלולה שהכילה 30 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ושלושה מיליגרם דרוספירנון (יסמין).

לאחר שהתנסו בשני מחזורים רגילים, בהם נטלו במשך 21 יום גלולות עם שבוע הפסקה, הסכימו 109 נשים להשתתף במחקר וליטול שני מחזורים של הגלולה במשך 84 יום, עם שבעה ימים של הפסקה בנטילת הגלולות בין המחזורים.

כשני שליש מהנשים התמידו בנטילת הגלולות בשני מחזורים של 84 יום. נשים אלו חוו שליש פחות ימי דימום במהלך תקופת המחקר לעומת הצפוי אילו היו ממשיכים נטילת גלולות במחזור של 28 יום.

לא היה שינוי במהלך המחקר במשקל הנשים, במדדי איכות חיים או במצב בעור. בסיום המחקר הביעו 66% מהנשים שביעות רצון מנטילה ממושכת ברצף של גלולות ורק 16% לא היו מרוצות מגישה זו.

מחקר זה, שהינו הראשון שנערך בישראל, מורה כי גם בארץ נשים רבות, אם כי לא כולן, מקבלות באהדה רבה את האפשרות של נטילת גלולות באופן רציף במחזור של 91 יום (84 ימי גלולות ושבוע הפסקה).

עדיין, למרות שכל המחקרים עד כה מצאו כי נטילת גלולות ברצף בטוחה, הרי שאין לנו נתונים ממעקב ארוך-טווח אחר נשים שנטלו במשך תקופות ממושכות גלולות ברצף.

נשים שנוטלות גלולות ללא תקופות של הפסקה בנטילת הגלולות, מעלות את סך כמות ההורמונים להן הן נחשפות לאורך השנה.

עם זאת, נראה שלאור הירידה במינון ההורמונים בגלולות המודרניות, הרי שלנטילה רצופה של גלולות עם מינון נמוך מאד של הורמונים אין השפעה משמעותית מאד על סך כמות ההורמונים שנלקחת על ידי האישה.

יש לציין כי במחקרים שנערכו עד כה לא נמצאה השפעה משמעותית על ערכי לחץ הדם, רמות שומני הדם או מאורעות של היווצרות קרישי דם. יתר על כן, במספר מחקרים נלקחו דגימות מרירית הרחם של נשים לאחר שנטלו תקופה ממושכת מאד גלולות, ולא נמצאו שינויים טרום סרטניים (היפרפלזיה).

עם זאת, טרם נקבע האם יתכן בטווח הארוך סיכון מוגבר לסיבוכים כגון מחלות לב וכלי דם או לממאירות של השד, צוואר הרחם או הכבד. בהתאם, מנסים כיום לפתח גלולות לא הורמונליות, למשל כאלה המתבססות על האנטי פרוגסטרון מיפריסטון (שניתן כיום להפסקת הריון תרופתית), באופן שימנעו הריון וגם יבטיחו העדר וסתות.

בישראל עדיין לא משווקות גלולות שאורזות בחפיסה אחת מספר גדול של טבליות שיספיק לנטילה רצופה וממושכת, אך אין כמובן מניעה מנטילה ברצף של מספר חפיסות של אחת הגלולות במינון נמוך שמשווקות כבר בישראל תוך הסבר נאות למטופלת.

בצד הידע הלא מושלם שלנו ביחס לסיכון תיאורטי בטווח ארוך, חשוב להדגיש בפני המטופלות כי מחקרים חדשים מצאו כי נטילה של גלולות ברצף במשך עד שנה, יעילה ובטוחה.

היעדר וסת לא גורם לבעיות בריאותיות, והינו הפיך, כאשר עם הפסקת הנטילה הממושכת של הגלולות הנשים יכולות מיד להרות.

נשים רבות יחוו בזכות נטילה רצופה של גלולות ירידה משמעותית במספר ימי הדימום במשך השנה ושיפור ניכר בתסמינים שקשורים לכאב כמו מיגרנות, כאבי מחזור, גודש בחזה ובהיארעות תסמונת קדם המחזור.

ספוגית, זריקה למניעת הריון ומניעת הריון תמידית בחלקו השני של המאמר

פרטים נוספים באתר רפואת נשים שיבא - הריון, לידה, גינקולוגיה ופוריות

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר