כבד שומני בילדים - מחלה ישנה, פנים חדשות

השמנה, כידוע, הינה בעיה רפואית, אשר שכיחותה הולכת וגדלה בשנים האחרונות בכל העולם ובעיקר במדינות העולם המערבי, לרבות ישראל. כ-20 אחוזים מן הילדים סובלים מהשמנה, המתבטאת באינדקס מסת גוף (BMI), הממוקם מעל לאחוזון ה-85 (משקל עודף) ומעל לאחוזון ה-95 (השמנת יתר), בהתאם לגיל ולמין.

להשמנה השלכות בריאותיות ארוכות טווח על הילד, המתבטאות בעלייה בתחלואה, בעיקר של מחלות קרדיוווסקולריות, סוכרת, היפרליפידמיה וכו', בירידה בדימוי העצמי, בקשיים חברתיים ובפגיעה באיכות החיים של הילד. כבד שומני הינו סיבוך נוסף של בעיית ההשמנה, אשר שכיחותו עומדת על 25-50 אחוזים בקרב ילדים הסובלים מהשמנת יתר ובקרב שניים עד חמישה אחוזים מקרב ילדים שאינם שמנים.

מחלת הכבד השומני שאינה על רקע אלכוהול NON ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE) NAFLD) הינה תסמונת הקשורה בהשמנה ועמידות לאינסולין בשכיחות גבוהה, וכוללת בתוכה טווח מצבים המאופיינים על ידי שינויים שומנים בכבד בהיעדר שתיית אלכוהול. מחלה זו שנחשבה בעבר כתופעה שפירה עלולה לגרום בהמשך לדלקת הכבד (סטאטוהפטיטיס) ואף לפיברוזיס ולשחמת כבד.

בילדים הניסיון הקליני עם NAFLD מוגבל. ב-1983 אובחן הילד הראשון עם NON ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS אך, רק בשנים האחרונות הפך ה-NAFLD לגורם אתיולוגי חשוב ושכיח יחסית במחלות הכבד בילדים. ההיארעות העולה משקפת את היחס העולה באוכלוסיה של ילדים הסובלים מהשמנה, וכן את העליה בהיארעות של סכרת מסוג 2 בילדים.

בספרות מדווח כי כשני שליש מהחולים הינם זכרים, ושילדים בגיל טרום ההתבגרות המינית עלולים לפתח NAFLD. באחוז גבוה מהילדים שעברו ביופסיות כבד היתה עדות לסטאטוהפטיטיס. שחמת כבד הודגמה במספר ילדים, אך לא ניתן להעריך היארעות מדויקת מהנתונים הקיימים. האבחנה המבדלת של כבד שומני בילדים כוללת מגוון מחלות מטבוליות ומחלות דלקתיות, כגון: לייפת כיסתית, מחלה על שם וילסון, גלקטוזמיה ומחלות אגירת גליקוגן.

רוב הילדים עם NAFLD הינם חסרי תסמינים ויתגלו בשל אנזימי כבד מופרעים או כבד עם הסננה שומנית, המתגלה בבדיקת אולטראסאונד אקראית. במידה וקיימים תסמינים הם כוללים כאבי בטן לא ספציפיים, או עייפות מוגברת. בבדיקה גופנית מתגלה לעתים אקנטוזיס ניגריקנס בעורף, בבית השחי או מעל המפרקים. בבדיקות מעבדה תיתכן עליה קלה עד בינונית של אנזימי הכבד. רקע משפחתי של מחלת עורקים כליליים, סוכרת מסוג 2, השמנה והיפרליפידמיה הינם שכיחים בקרב אוכלוסיה זו.

הפרעה באנזימי הכבד

האבחנה של מחלת כבד שומני שאינה על רקע אלכוהול (NAFLD) מתבצעת באמצעות אולטראסאונד שמדגים כבד שהינו אקוגני עם הצטברות שומן בתוכו. במכון הגסטרו אנטרולוגי במרכז הרפואי שלנו פיתחנו שיטה שבודקת בצורה כמותית את הכבד השומני על ידי השוואת צפיפות רקמתו לרקמת הכליה. בעבודה שבצענו, בדקנו את שכיחות מחלת הכבד השומני בילדים ומתבגרים הסובלים מהשמנה.

כמו כן, בדקנו נתונים אפידימיולוגים ומעבדתיים וגורמי סיכון בקרב חולים אלו. כל המשתתפים ענו על הקריטריונים הבאים: BMI מעל אחוזון 85 תואם לגיל ולמין; היעדר מחלת רקע העלולה לגרום להשמנה; היעדר טיפול תרופתי העלול להשפיע על תפקודי הכבד; היעדר שתיית אלכוהול באופן קבוע.

לצורך המחקר גויסו 73 נחקרים, הסובלים מהשמנה (BMI מעל אחוזון 95 מותאם לגיל) מתוכם סיימו את המחקר 67 ילדים. 35 זכרים (47.9 אחוזים) ו-38 נקבות (52.1 אחוזים), 92 אחוזים מהמשתתפים סבלו מהשמנה והשאר ממשקל יתר, הגיל הממוצע היה 15 שנה. משקל ממוצע היה 91 ק"ג. ה-BMI הממוצע עמד על 34.5 קג/מ2.

בסיום המחקר נמצא כי 60 אחוזים מן החולים סובלים מכבד שומני, אחוז הגבוה מן המדווח בספרות (כמחצית). במחצית מהנבדקים נמצאה הסננה שומנית קלה ובמחצית השמנה שומנית מדרגה קשה. עוד נמצא כי קיים קשר הדוק בין מידת ההשמנה להופעת כבד שומני, כך שדרגת ההשמנה הממוצעת בקבוצה בה היה כבד שומני (קל או קשה) היתה גדולה באופן משמעותי מהקבוצה בה מרקם הכבד היה תקין.

רק ב-25 אחוזים מהמתבגרים עם כבד שומני נמצאה עליה באינזימי כבד. בבדיקת הקשר בין מרקם הכבד ובין אנזימי הכבד נמצא כי שכיחות ההפרעה באנזימי כבד הייתה גבוהה בקבוצת הנבדקים בעלי מרקם של כבד שומני, ביחס לקבוצת הנבדקים בעלי מרקם כבד תקין (27.5 אחוזים מול 7.4 אחוזים בהתאמה).

כאשר חולקה קבוצת הכבד השומני לפי דרגות חומרה, נמצא באופן מובהק כי הפרעה באנזימי כבד נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בקבוצת הכבד השומני לעומת קבוצת הכבד השומני הקל (45 אחוזים בהשוואה ל-10 אחוזים בלבד ). עוד נמצא כי ככל שדרגת הכבד השומני היתה גבוהה יותר היו יותר סיבוכי השמנה כגון היפרליפדמיה או עמידות לאינסולין. בנוסף נמצא קשר נפרד ובלתי תלוי בין עליה באנזימי כבד לסיבוכים כגון: עמידות לאינסולין ועליה בשומני דם. בדיקת האולטרא-סאונד בה נעשה שימוש במהלך המחקר הינה בדיקה נוחה, זמינה ובעלת רגישות וסגוליות.

אז מה הטיפול העדיף?

מסקנות עבודה זו מצביעות על שכיחות גבוהה יותר של כבד שומני בקרב ילדים הסובלים מהשמנת יתר, העומדת על 60 אחוזים, אחוז הגבוה יותר מהמדווח בספרות המקצועית. כמו כן נמצא כי קיים קשר מובהק בין מידת ההשמנה לשכיחות הופעתו של כבד שומני וכי הטווח של כבד שומני רחב יותר מזה הנקבע על ידי בדיקת אנזימי כבד בלבד.

רק בכ-25 אחוזים מהילדים עם כבד שומני מצאנו עליה באנזימי כבד ששכיחותה גבוהה יותר במקרים של כבד שומני קשה (ל-45 אחוזים מבעלי הכבד השומני הקשה היו אנזימי כבד מופרעים לעומת 10 אחוזים בלבד בקרב בעלי הכבד שומני הקל). כמו כן, אנזימי כבד מוגברים נמצאו בהתאמה ישירה לסיבוכים נוספים של השמנה כגון: היפרליפדמיה ועמידות לאינסולין.

עוד נמצא כי הגורמים לכבד שומני הינם: מין זכר, BMI גבוה, ליפידים מוגברים ותנגודת לאינסולין. ולבסוף בדיקת האולטרסאונד לאיבחון כבד שומני הינה חיונית ביותר באוכלוסיית ילדים הסובלים מהשמנה. הסוגיה הבלתי פתורה ממחקר זה הינה: האם יש צורך לטפל בילדים אלו ומהו הטיפול שצריך להציע להם? ברור שירידה במשקל וביצוע פעילות גופנית, מהווים צעד חשוב וראשון בטיפול, אך לא מספיק, ולכן יש לשקול גם טיפול תרופתי.

לאחרונה פורסם ב-JAMA (2005) על טיפול בתרופה קסניקל (Orlistat) להורדת משקל בילדים הסובלים מהשמנה. מנגנון של תרופה זו הינו עיכוב פעילות האינזים "ליפז" שתפקידו ספיגת שומנים במעי. תרופה זו נוסתה בהצלחה במכון שלנו בקרב כבד שומני במבוגרים. הטיפול הביא לשיפור בתפקודי הכבד וירידה בהסננה השומנית, כפי שהשיפור נצפה בבדיקת אולטרה-סאונד כבדי.

לאור הצלחות אלו אנו עומדים להתחיל בניסוי קליני של שימוש בתרופה זו בקרב ילדים, הסובלים מכבד שומני. לצורך המחקר, יגויסו ילדים הסובלים מבעיות השמנה שיעברו הערכה באמצעות בדיקות תפקודי כבד ואולטרה- סאונד כבד לגילוי כבד שומני. במסגרת הניסוי, תינתן תרופת קסניקל ( Orlistat) בנוסף לטיפול התזונתי ולפעילות גופנית מובנת. אנו תקווה שטיפול מבטיח זה, יביא לתוצאות טובות, לא רק בהיבט ההשמנה אלא גם במניעת התפתחות כבד שומני בילדים, על כל סיבוכיו האפשריים.

לאתר המרכז הרפואי תל אביב



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר