מחקרים וחידושים בגלאוקומה

ד"ר אודרי קפלן וד"ר יצחק אבני מאסף הרופא, סוקרים עבורכם חמישה מחקרים שונים שבדקו השפעות טיפוליות שונות על תופעת הגלאוקמה - קבוצת מחלות עיניים המשפיעות על עצב הראייה
מאת ד"ר אודרי קפלן וד"ר יצחק אבני
| 28/11/2006 |
צפיות: 11,872
גלאוקומה הינה קבוצת מחלות בהן אובדן הדרגתי של תאי גנגליון ברשתית גורם לנזק אופייני לשדה הראייה ולראש עצב הראייה. המידע העדכני הקיים כיום בגלאוקומה משנה את הקשר הבלעדי בין מחלת הגלאוקומה ללחץ התוך עיני הגבוה. כך שההגדרה העכשווית של גלאוקומה אינה כוללת יותר את הפרמטר של "לחץ".

לצערנו, כמחצית מחולי הגלאוקומה כלל אינם מאובחנים, וזאת מפני שהמחלה אסימפטומטית עד לשלבים מאוחרים של פגיעה בעצב ראייה וצמצום קשה בשדה הראייה. למרות איבחון וטיפול עדיין מתרחשת התקדמות של הנזק לשדה הראייה, בידינו נתונים על מעקב של חמש ו-10 שנים, בהן מגיע העיוורון ל-12 ו-34 אחוזים בהתאמה.

הסיבה העיקרית למצב המתסכל הנ"ל הינו הכשל ביצירת מאגר נתונים שעליו ניתן לבסס המלצות טיפוליות. לאחרונה, פורסמו חמישה מחקרים פרוספקטיבים בעלי מדגם גדול ומעקב ארוך. מטרתנו היא לסכם את המאמרים הנ"ל.

המחקרים מתייחסים לביטוים שונים של מחלת הגלאוקומה: יתר לחץ תוך עיני (Ocular Hypertension) - לחץ תוך עיני מוגבר ללא נזק לעצב ולשדה הראייה; הגלאוקומה "המסורתית" בה קיימים לחץ תוך עיני גבוה עם נזק לעצב ולשדה הראייה; גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין (Normal Tension Glaucoma), בה מופיע נזק לעצב ולשדה הראייה כאשר לחץ תוך עיני אינו מוגבר.

המחקרים

במחקר Advanced Glaucoma Intervention Study) AGIS) הוכללו 789 עיניים מ-591 חולי גלאוקומה. הלחץ התוך עיני היה 26 ממ"כ תחת טיפול תרופתי מקסימלי. בוצעה ראנדומיזציה לטיפול לייזר ולניתוח פילטרציה. הפציינטים טופלו לאחר מכן בהתאם לפרוטוקול של תוספת טיפולית, על מנת לשמור על לחץ תוך עיני מתחת ל- 18 ממ"כ.

בנוסף למסקנות לגבי היעילות של שני הטיפולים הראשוניים, המחקר איפשר עיבוד נתונים לגבי תפקיד הלחץ בנזק הגלאוקומטותי. המטופלים ששמרו על לחץ תוך עיני מתחת ל-18 ממ"כ בכל הביקורים, לא פיתחו נזק נוסף בשדה הראייה. ככל שאחוז הביקורים בהם נמדד לחץ תוך עיני מעל 18 ממ"כ גדל, כך גם החמיר הנזק לשדה הראייה. החוקרים מצאו יחס ישיר וכמותי בין הלחץ התוך עיני לבין החמרת הנזק בשדה הראייה. מחקר ה-AGIS הראה, אם כך, שהורדת לחץ תוך עיני בגלאוקומה מוריד את הסיכוי לפגיעה פונקציונאלית. הורדת הסיכון היא פרדיקטיבית, וישנו יחס ברור וכמותי בין רמת הלחץ התוך עיני והתקדמות הנזק לשדה הראייה.



במחקר CNTGT או Collaborative Normal Tension Glaucoma Treatment, עברו חולי גלאוקומה עם לחץ תוך עיני תקין, שעמדו בקריטריונים לסיכון גבוה להתדרדרות, רנדומיזציה בין טיפול להורדת לחץ תוך עיני ב-30 אחוזים, לבין המשך מעקב בלבד.

במטופלים ירד הלחץ התוך עיני הממוצע מ-16 ל-11 ממ"כ. כאשר הושגה ירידה בלחץ התוך עיני, ללא קשר לדרך הטיפול (טיפול תרופתי, לייזר או ניתוח), ירד הסיכון להתדרדרות בשדה הראייה לאחר חמש שנים ירד מ-60 אחוזים (בקבוצת הביקורת) ל-20 אחוזים בקבוצת הטיפול.

התוצאות הללו הוכיחו באופן ברור את יעילות הורדת הלחץ בפציינטים עם לחץ תוך עיני תקין. עם זאת כדאי לציין כי בחלק מן הפציינטים בקבוצת המטופלים נצפתה החמרה של הנזק לשדה הראייה וזאת למרות הורדת הלחץ. ממצא זה מצביע על כך שהורדת הלחץ התוך עיני שומרת על תפקוד הראייה ב-NTG, אך עדיין קיימים גורמי סיכון אחרים אשר אינם תלויים בלחץ.

ה-CIGTS או Comparison of Initial Glaucoma Treatments Study מציג מעקב של חמש שנים אחר מקרים חדשים של גלאוקומה. 607 זווגת עיניים עברו ראנדומיזציה לניתוח פילטרציה ולטיפול תרופתי אגרסיבי. בקרב החולים המנותחים הלחץ התוך עיני ירד מ-27 ל-14 ממ"כ ובקרב החולים שטופלו תרופתית ירד הלחץ מ-27 ל-17 ממ"כ.

בשתי הקבוצות שדה הראייה היה יציב לאורך המחקר. ה- CIGTS מראה כי חמש שנים אינן מספיקות על מנת לקבוע האם טיפול תרופתי יעיל יותר מניתוח בשמירה על שדה הראייה. שתי השיטות הטיפוליות בטוחות ויעילות במידה דומה. מכל המחקרים המוזכרים, שיעור ההתקדמות של הנזק הגלאוקומטותי היה נמוך במיוחד ב-CIGTS.

ממצא זה ניתן לקשר לעובדה כי בתחילת המחקר הוגדר לחץ מטרה אישי. בנוסף יש לציין ששיעור התפתחות קאטרקט היה גדול יותר בשתי הקבוצות בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (עד למחקר זה לא היה ידוע כי ישנו קשר בין טיפול תרופתי להאצת התפתחות קטראקט).

ב-OHTS או Ocular Hypertension Study נבדקו 1636 פציינטים עם לחץ תוך עיני גבוה (32-24 ממ"כ) וללא נזק גלאוקומטותי עברו ראנדומיזציה בין מעקב לטיפול תרופתי בהורדת לחץ תוך עיני. לחץ המטרה נקבע לפחות מ-25 או הורדה של כ-20 אחוזים מהלחץ ההתחלתי.

המחקר הראה שהורדה של הלחץ בעזרת תרופות הינה בטיחותית ויעילה בעיכוב הופעת גלאוקומה ומניעתה. הורדת לחץ מתונה הורידה את הארעיות של הגלאוקומה ב-60 אחוזים. ממצא חשוב נוסף היה שעובי קרנית קטן מהרגיל הינו גורם סיכון חשוב לגלאוקומה. עקב המחקר הפכה בדיקת עובי הקרנית לחלק בלתי נפרד בהערכה שגרתית של יתר לחץ תוך עיני.

ה-EMGT או Early Manifest Glaucoma Trial כלל 44,243 נדגמים משבדיה שעברו בדיקת סקר לגלאוקומה. חמישה אחוזים מהם נמצאו כחשודים בסקר הראשוני ו-1.5 אחוזים אובחנו כגלאוקומה. לבסוף נכללו 255 פציינטים במחקר ועברו ראנדומיזציה בין טיפול תרופתי ולייזר להורדת לחץ של 25 אחוזים לבין מעקב בלבד.

גם במחקר זה נמצא כי שיעור התקדמות הגלאוקומה הופחת בקבוצה המטופלת (45 אחוזים) לעומת קבוצת הביקורת (62 אחוזים). לפי עיבוד נתונים נוסף שבוצע לאחר סגירת המחקר, על כל 1 ממ"כ של הורדת לחץ תוך עיני ירד הסיכון להתקדמות ב-10 אחוזים. ממצא זה מחזק את הקשר הישיר בין לחץ תוך עיני ונזק גלאוקומטותי.

לייזר וניתוחים

נרצה להזכיר כי בתחילת דברינו הדגשנו כי אבחנת הגלאוקומה אינה תלויה במדד הלחץ התוך עיני. המחקרים הנ"ל הוכיחו את חשיבות הורדת לחץ במניעת החמרת הנזק בשדה הראיה. כמו כן הם איפשרו איפיון של גורמי סיכון לנזק וסיפקו נתונים על התהליך הטבעי של מחלת הגלאוקומה כאשר אינה מטופלת (קבוצות ביקורת). נתונים אלו מאפשרים התאמה מבוססת מדעית של הורדת הלחץ התוך עיני לפי הביטויים הקליניים השונים. הגדרת הלחץ מטרה לכל מטופל באופן אינדיבידואלי היא כלי חשוב במניעת הנזק הגלאוקומטותי.

בעשור האחרון גדל מגוון התכשירים היעילים לטיפול מקומי בלחץ תוך עיני. טיפול לייזר להורדת לחץ בגלאוקומה אושר כאפשרות נוספת טובה ויעילה, אנו צופים כי עם פיתוחו לאחרונה של ה-Selective Laser Trabeculoplasty יהיה טיפול זה שכיח עוד יותר.

טיפול ניתוחי בגלאוקומה נשאר אופציונלי, כאשר הטיפול השמרני נכשל. נכון להיום חל שיפור בבטיחות הניתוחים ולכן הורחבו האינדיקציות לניתוחים משולבים של פילטרציה והסרת ירוד. הממצאים של המחקרים הנ"ל והרחבת הארסנל הטיפולי יעזרו לנו בעתיד לשמור יותר טוב על התיפקוד הוויזואלי ועל איכות החיים של חולי הגלאוקומה.

לאתר המרכז הרפואי אסף הרופא

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר