החמרה של מצב בריאות

רכשתם פוליסת ביטוח, והכל טוב ויפה, אבל אילו תחומים בדיוק מכסה הפוליסה? עד כמה חשובה ההצהרה הרפואית הראשונית שלכם בנוגע למצבכם הרפואי. המומחים של חיים קליר מסבירים
מאת עו"ד חיים קליר
| 30/10/2005 |
צפיות: 3,806
יהודית לבקוביץ עברה אירוע מוחי בשהותה בטיול בבלגיה. בתום אשפוז ממושך פנתה לבקוביץ אל חברת הביטוח אריה בדרישה כי זו תכסה את הוצאותיה הרפואיות. הדרישה הוגשה במסגרת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל.

חברת אריה דחתה את הדרישה. לטענתה, הפרה לבקוביץ את חובת הגילוי כלפיה כאשר הסתירה תופעות רפואיות של יתר לחץ דם, סוכרת וסיבוך גיל מהן סבלה בעבר. מכל מקום, הוסיפה אריה וטענה, הארוע המוחי מהווה "החמרה של מצב בריאותו של המבוטח". החמרה כזו חורגת באופן מפורש מהכיסוי הביטוחי. המחלוקת בין הצדדים הועברה להכרעת השופטת שרה גדות בבית משפט השלום בתל אביב.

מתוך עדויות המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים, עלה כי לבקוביץ סבלה בעבר ממחלות כרוניות. לפיכך, פסקה השופטת, הצהרת לבקוביץ בהצעת הביטוח כי לא ידוע לה על מחלות כרוניות כלשהן בעבר ובהווה אינה אמת ותשובתה אינה תשובה "מלאה וכנה" כדרישת החוק. אולם, כדי לזכות בפטור מתשלום תגמולי ביטוח, מבהירה השופטת, חייבת אריה לשכנע שהתשובה שאינה "מלאה וכנה" ניתנה בכוונת מרמה.

לחילופין, עליה לשכנע כי שום מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הבטוח לו ידע את העובדות לאמיתן. נטל השכנוע בעניין זה נופל על חברת אריה והיא לא עמדה בו, קבעה השופטת. בעלה של לבקוביץ אשר חתם בשמה על הפוליסה עשה כן מבלי לקרוא אותה. בנסיבות אלה לא ניתן לטעון כי החתימה על הצהרת הבריאות נעשתה בכוונת מרמה.

באותו אופן לא הביאה אריה כל ראיה לכך שמבטח סביר לא היה מבטח את לבקוביץ. משום כך, פסקה השופטת, לא הוכיחה אריה את העובדות שרק בהן יש כדי לשמש בסיס לפטור מתשלום תגמולי ביטוח, במסגרת חובת הגילוי. השאלה שנותרה לפיכך היא האם האירוע המוחי מהווה החמרה של המחלות הכרוניות מהן סבלה לבקוביץ בעבר, או שמא מדובר באירוע המנותק מכל מחלה קודמת.

לשון החריג לפוליסה המוציאה מכלל הכיסוי החמרה של מצב בריאות, קובעת השופטת, הינה רחבה. היא לא מתייחסת רק להחמרת "מחלה", אלא מוציאה מפורשות מגדר הכיסוי הביטוחי החמרה של "מצב בריאות" כתוצאה ממחלה או מום מהם סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל. גורמי הסיכון מהם סבלה לבקוביץ לפני נסיעתה לחו"ל, קובעת השופטת, הם שהחמירו את מצב בריאותה והם שגרמו לאירוע המוחי.

לפי עדות המומחה הרפואי מטעם לבקוביץ גורמי הסיכון גרמו לטרשת עורקים וזו גרמה לשבץ. לפי השקפת המומחה הרפואי מטעם חברת אריה, כל הגורמים יחד הם שהיוו את הסיבה להופעת השבץ. כך או כך, סברה השופטת, "מצב הבריאות" של לבקוביץ הוחמר כתוצאה מהמחלות הכרוניות מהן סבלה. משום כך, לא חויבה חברת אריה לשאת בתשלום תגמולי ביטוח כלשהם.

לאתר של משרד של חיים קליר

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  • ד"ר מרים מייזל
    ד"ר מרים מייזל
    אורחות חיים, רפואת משפחה ד"ר מייזל היא מומחית ברפואת משפחה ובעלת רישיון לעסוק בהיפנוזה רפואית. דוגלת בתזונה בריאה. בשנת 2018, חיברה ד"ר מייזל פרק בספר לימוד לרופאים. פרק זה עוסק במחקרים שמביעים... קרא עוד

אולי יעניין אותך גם

חוק וסדר בעולם תאונות הדרכים
 מערכת BeOK
מאת מערכת BeOK
| 31/07/2019 |
צפיות: 707
לנפגע תאונת דרכים קיימת הזכות לתבוע פיצוי מחברת הביטוח שביטחה את הרכב בביטוח חובה. עם זאת, קיימים מקרים רבים שעלולים "ליפול" בין הכיסאות והאדם מן היישוב אינו יודע כיצד לסווג את האירוע שבו הוא נפגע
קרא עוד
כל מה שחשוב לדעת על תביעות ביטוח
עו"ד בועז אלקלעי
| 02/06/2019 |
צפיות: 488
קיימים דברים נסתרים רבים בתחום הביטוח. רבים מהמבוטחים לא מודעים לזכויותיהם ומוותרים על כסף שמגיע להם רק כדי לא להיכנס למאבק שנראה להם אבוד מראש. האומנם? עורך הדין בועז אלקלעי הגיע להסביר על סוגי הפוליסות השונות ומה מומלץ לעשות בשעת תביעה
קרא עוד
רשלנות מילולית: דברים שאסור לומר למטופל
 מערכת BeOK
מאת מערכת BeOK
| 13/05/2019 |
צפיות: 419
סמכות הרופאים היא ערך עליון, ושמירה על תדמית מקצועית אל מול הפציינטים חשובה לאין שיעור. הכירו את הכללים ההתנהגותיים שיסייעו לכם לדבוק במטרה ולשמר את התדמית
קרא עוד
המדריך המלא למימוש זכויות רפואיות
שמאי שזירי
| 29/04/2019 |
צפיות: 1,038
נקלעתם למצב של אובדן כושר עבודה, עברתם תאונה, נפצעתם או חליתם? זה הזמן להתחיל להתעורר ולשאול את עצמכם: מה בדיוק מגיע לכם, לאילו גופים לפנות? וכיצד עושים את זה נכון?
קרא עוד
איסור פיטורי נשים בזמן היריון
 עו"ד אריק שלו
| 10/04/2019 |
צפיות: 1,038
בישראל, קיים חוק הנקרא עבודת נשים, במסגרתו לא ניתן לפטר נשים בעלות ותק עבודה של למעלה מחצי שנה, אלא אם כן השיג המעסיק היתר מיוחד. כיצד מקבל המעסיק היתר זה? מהו הקנס הכספי לפיטורי אישה הרה? ואילו זכויות נוספות של נשים מוגנות על פי חוק זה?
קרא עוד
אני בדיכאון, יש לי זכויות?
שמאי שזירי
| 28/02/2019 |
צפיות: 580
דיכאון משפיע רבות על יכולות התפקוד היומיומית. לכן, הסובלים מדיכאון זכאים לזכויות בביטוח הלאומי ובחברות הביטוח. כדי לקבל את הפיצויים יש לדעת למי לפנות וכיצד לבנות את התיק הרפואי בצורה הטובה ביותר
קרא עוד
תאונת עבודה, מחלת מקצוע ומה שביניהם – זכויות רפואיות
שמאי שזירי
| 31/01/2019 |
צפיות: 479
הכרה מהביטוח הלאומי בתאונת עבודה ובמחלת מקצוע עלולה להיות מסע ארוך ומייגע, לכן יש לדעת מה ההבדל בין השניים וכיצד לבצע את ההליך נכונה מול הרשויות
קרא עוד
פטור ממס הכנסה
שמאי שזירי
| 13/01/2019 |
צפיות: 503
קבלת פטור ממס הכנסה כרוכה בהליך בירוקרטי לא פשוט, כדי לקבל את הזכויות המרביות יש להכיר את ההליך מקרוב ולדעת למה לצפות ממנו, רק כך אפשר למנוע את כישלון התהליך
קרא עוד
נפגעתם בתאונת דרכים? כך תקבלו את הפיצוי המקסימאלי
עו"ד בועז אלקלעי
| 03/01/2019 |
צפיות: 436
תאונת דרכים היא מאורע קשה בפני עצמו, אך על כך נוסף האתגר של קבלת הפיצויים. כדי להקל על התהליך חשוב שהנפגעים ידעו את הזכויות שלהם
קרא עוד
תאונת עבודה: כיצד לקבל את מלוא הזכויות בגין פגיעה בעבודה?
עו"ד בועז אלקלעי
| 15/11/2018 |
צפיות: 627
תאונת עבודה היא מצב שבו עובד נפגע במהלך עבודתו, אם במקום העבודה ואם בשל אופי העבודה. במקרים אלה העובד זכאי לפיצוי כספי, כדי לקבל את מלוא הסכום צריך לדעת למי לפנות ואיזה טפסים למלא
קרא עוד