החמרה של מצב בריאות

רכשתם פוליסת ביטוח, והכל טוב ויפה, אבל אילו תחומים בדיוק מכסה הפוליסה? עד כמה חשובה ההצהרה הרפואית הראשונית שלכם בנוגע למצבכם הרפואי. המומחים של חיים קליר מסבירים
מאת עו"ד חיים קליר
| 30/10/2005 |
צפיות: 3,841
יהודית לבקוביץ עברה אירוע מוחי בשהותה בטיול בבלגיה. בתום אשפוז ממושך פנתה לבקוביץ אל חברת הביטוח אריה בדרישה כי זו תכסה את הוצאותיה הרפואיות. הדרישה הוגשה במסגרת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל.

חברת אריה דחתה את הדרישה. לטענתה, הפרה לבקוביץ את חובת הגילוי כלפיה כאשר הסתירה תופעות רפואיות של יתר לחץ דם, סוכרת וסיבוך גיל מהן סבלה בעבר. מכל מקום, הוסיפה אריה וטענה, הארוע המוחי מהווה "החמרה של מצב בריאותו של המבוטח". החמרה כזו חורגת באופן מפורש מהכיסוי הביטוחי. המחלוקת בין הצדדים הועברה להכרעת השופטת שרה גדות בבית משפט השלום בתל אביב.

מתוך עדויות המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים, עלה כי לבקוביץ סבלה בעבר ממחלות כרוניות. לפיכך, פסקה השופטת, הצהרת לבקוביץ בהצעת הביטוח כי לא ידוע לה על מחלות כרוניות כלשהן בעבר ובהווה אינה אמת ותשובתה אינה תשובה "מלאה וכנה" כדרישת החוק. אולם, כדי לזכות בפטור מתשלום תגמולי ביטוח, מבהירה השופטת, חייבת אריה לשכנע שהתשובה שאינה "מלאה וכנה" ניתנה בכוונת מרמה.

לחילופין, עליה לשכנע כי שום מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הבטוח לו ידע את העובדות לאמיתן. נטל השכנוע בעניין זה נופל על חברת אריה והיא לא עמדה בו, קבעה השופטת. בעלה של לבקוביץ אשר חתם בשמה על הפוליסה עשה כן מבלי לקרוא אותה. בנסיבות אלה לא ניתן לטעון כי החתימה על הצהרת הבריאות נעשתה בכוונת מרמה.

באותו אופן לא הביאה אריה כל ראיה לכך שמבטח סביר לא היה מבטח את לבקוביץ. משום כך, פסקה השופטת, לא הוכיחה אריה את העובדות שרק בהן יש כדי לשמש בסיס לפטור מתשלום תגמולי ביטוח, במסגרת חובת הגילוי. השאלה שנותרה לפיכך היא האם האירוע המוחי מהווה החמרה של המחלות הכרוניות מהן סבלה לבקוביץ בעבר, או שמא מדובר באירוע המנותק מכל מחלה קודמת.

לשון החריג לפוליסה המוציאה מכלל הכיסוי החמרה של מצב בריאות, קובעת השופטת, הינה רחבה. היא לא מתייחסת רק להחמרת "מחלה", אלא מוציאה מפורשות מגדר הכיסוי הביטוחי החמרה של "מצב בריאות" כתוצאה ממחלה או מום מהם סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל. גורמי הסיכון מהם סבלה לבקוביץ לפני נסיעתה לחו"ל, קובעת השופטת, הם שהחמירו את מצב בריאותה והם שגרמו לאירוע המוחי.

לפי עדות המומחה הרפואי מטעם לבקוביץ גורמי הסיכון גרמו לטרשת עורקים וזו גרמה לשבץ. לפי השקפת המומחה הרפואי מטעם חברת אריה, כל הגורמים יחד הם שהיוו את הסיבה להופעת השבץ. כך או כך, סברה השופטת, "מצב הבריאות" של לבקוביץ הוחמר כתוצאה מהמחלות הכרוניות מהן סבלה. משום כך, לא חויבה חברת אריה לשאת בתשלום תגמולי ביטוח כלשהם.

לאתר של משרד של חיים קליר

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  • ד"ר מרים מייזל
    ד"ר מרים מייזל
    אורחות חיים, רפואת משפחה ד"ר מייזל היא מומחית ברפואת משפחה ובעלת רישיון לעסוק בהיפנוזה רפואית. דוגלת בתזונה בריאה. בשנת 2018, חיברה ד"ר מייזל פרק בספר לימוד לרופאים. פרק זה עוסק במחקרים שמביעים... קרא עוד