עלילות מחלת היפרכולסטרולמיה משפחתית

היפרכולסטרולמיה משפחתית היא מחלה המאופיינת ברמות גבוהות של כולסטרול בדם, מה שמביא להתקפי לב, אירועים מוחיים בגיל צעיר ועוד. בעבר היתה היפרכולסטרולמיה משפחתית חשוכת מרפא, כיום יש לה טיפולים יעילים.
מאת ד"ר ערן לייטרסדורף
| 16/07/2009 |
צפיות: 12,960
הוא נמצא מוטל על ההגה. הרכב שלו עצר בנתיב הנגדי של הכביש, ליד דליית אל-כרמל. ד' היה בן 35 במותו. לנו, אנשי הצוות בבית החולים הדסה, הוא היה מוכר מאז התקף הלב הראשון שעבר, בגיל 26. ד' היה בחור נאה, צנום, חייכן ואהוד על כולם. למרות שמבחינה רפואית ידענו שהדבר יקרה, הידיעה התקבלה בתדהמה. מדוע היה על ד' לשלם בחייו בגלל פגם בגן אחד בגופו?

זה היה לפני כ-20 שנה. יתר כולסטרול משפחתי, הנקרא גם היפרכולסטרולמיה, היה אז תופעה מוכרת. מחלה חשוכת מרפא. רמות גבוהות ביותר של כולסטרול בדמם של החולים הביאו לטרשת עורקים מואצת ובעקבותיה להתקפי לב ואירועים מוחיים בגיל צעיר. כמה שנים קודם לכן נפטר מהתקף לב גם אחיו הבכור של ד', בגיל 38. אמם נפטרה מאותה מחלה כשהיתה בת 61. נותרו 11 אחים ואחיות, שחיו מתוך מודעות גוברת והולכת לבעיה המשפחתית המורכבת, החורצת לא פעם את דינם של הצעירים מבני המשפחה. המחקר המדעי והרפואי בהיפרכולסטרולמיה משפחתית התפתח במהירות. פרופ' מייקל בראון ופרופ' ג'וזף גולדשטיין מדאלאס זכו בפרס נובל על גילוי הגן הגורם למחלה, וההבנה הביוכימית והמולקולרית הביאה להתפתחות מואצת של טיפולים תרופתיים.

לשאלות על היפרכולסטרולמיה משפחתית ועוד, היכנסו לפורומים:
פורום שומנים בדם, מחלות לב
פורום קרדיולוגיה - רפואת לב
פורום ויטמינים תוספי מזון
פורום ניתוחי לב, השתלות לב, ניתוח מעקפים, התקף לב
פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים

בסוף שנות ה-80 נכנסו לשימוש בישראל ובעולם תרופות יעילות מאוד להורדת רמת הכולסטרול בדם - הסטטינים. זו היתה מהפכה ביכולת להתמודד עם המחלה. עד מהרה אנו הרופאים למדנו שבקרב חולים עם היפרכולסטרולמיה אנו זקוקים למינונים גבוהים ביותר של תרופות. בשנים האחרונות פותחו סוגים שונים של תרופות המתערבות בתהליכי הספיגה, הייצור והפירוק של הכולסטרול, כמו אזטימיב, כולסטירמין וכולסטרג'ל, והן משולבות בטיפול בסטטינים. המטופלים שלנו, שחלקם סובלים מהיפרכולסטרולמיה משפחתית ורבים אחרים מהפרעות אחרות בשומני הדם, שימשו "שפני ניסיון", אבל זכו תמיד לקבל ראשונים את הטיפולים החדישים ביותר.

מוטציה ליטאית


הבעיה הראשונה שעמדה לנגד עינינו היתה שרוב רובם של חולי היפרכולסטרולמיה מאובחנים רק לאחר התקף לב או אירוע מוחי. היעד שלנו היה ברור: מניעה. היה ברור לנו שאם נצליח לאתר כבר בגיל צעיר את נשאי המוטציה שרמת הכולסטרול בדמם גבוהה, נוכל למנוע את התקדמות טרשת העורקים. באותם ימים עדיין לא שיערנו מה תהיה מידת ההצלחה. במבט לאחור ממרחק של שני עשורים, אנו אומרים, ניצחנו.

ומה עשינו בתקופה זו בבית חולים הדסה? ראשית, ניסינו לאמוד את ממדי הבעיה בישראל. בתוך זמן קצר יחסית, בעבודת שטח מעמיקה, בדקנו 40 מבני משפחתו של ד'. מדדנו את רמת הכולסטרול בדמם, איפיינו אותם בהתאם לקריטריונים בינלאומיים ידועים, בודדנו את הד-נ-א מדמם, זיהינו את המוטציה בקולטן ל-LDL (הכולסטרול ה"רע") ב-15 נשאים. זו היתה אוכלוסיית יעד ראשונית לטיפול מניעתי. באופן תקין, הקולטן קושר את ה-LDL ומפרק אותו, או מפנה את הכולסטרול לבניית תאים, הורמונים ומלחי מרה. כשהקולטן פגום, הכולסטרול נותר בדם בכמויות גבוהות, וסותם את כלי הדם.

במשך כחמש שנים חרשנו את הארץ לאורכה ולרוחבה, איתרנו כ-200 משפחות הכוללות כיום כ-900 איש ואשה, שיותר מ-500 מהם זוהו כסובלים מיתר כולסטרול בדם. זיהינו את המוטציות השכיחות הגורמות להיפרכולסטרולמיה בתת- אוכלוסיות שונות. כל מוטציה כונתה בשם: "הצפתית" (ביהודים ממוצא ספרדי), "הליטאית" (באשכנזים ממוצא צפון-אירופי), "הלבנונית" (בערבים נוצרים), "הירושלמית" (בערבים מוסלמים) ו"הדרוזית" (בדרוזים).

מאגר הנתונים הגנטי במעבדתנו הלך וגדל. חשנו שאיתרנו את הבעיה, ומעתה נותר רק לזהות נשאים נוספים ולטפל בהם כך שגורלם לא יהיה כגורלו של ד'. שיטת הסקירה שפיתחנו אז, המכונה כיום cascade screening - בדיקת משפחה ענפה לאחר שזוהה נשא אחד - מקובלת כיום בכל העולם. לצד זאת נקבעו כללים ברורים בדבר ערכי המטרה של רמות ה-LDL בדם, בילדים ובמבוגרים, תוך התחשבות בגורמי סיכון נוספים כמו יתר לחץ דם, עישון, השמנת יתר, סוכרת ועוד.

הודות לזיהוי המוקדם ולטיפול התרופתי והמניעתי הרווח, כבר נדיר למצוא בבדיקה גופנית רבים מן הסימנים הקליניים ליתר כולסטרול: כתמי שומן מעל העיניים, הצטברות שומן במפרקים ובגידים ופס שומני לבן סביב קשתית העין. יתר על כן, הודות לריבוי בדיקות הכולסטרול בדם בישראל, ייתכן מאוד שבעתיד הקרוב לא יהיה עוד צורך גם באיתור תוך-משפחתי כמו זה שביצענו.

עקב התורשה הדומיננטית של מחלת היפרכולסטרולמיה, מחצית מהילדים במשפחות יהיו נשאים. מדובר, כמובן, בהיתכנות סטטיסטית; לשמחתה של י', אלמנתו של ד', אף לא אחד משלושת ילדיה אינו נושא את המוטציה ורמת הכולסטרול בדמם כיום תקינה. הסיכון להתפתחות מחלת לב בילדים אלה זהה לסיכון שבאוכלוסייה הכללית, ומכאן שגם בדיקות המעקב הנדרשות הן בדיקות שגרה.
<@ --- IMG_2 --- @>

סילוק מכני


כאשר שני בני זוג הם נשאי מוטציה, יש סיכוי של 25% שייוולד ילד הסובל מהמחלה, שרמת הכולסטרול בדמו עלולה להגיע עד 1,000 מ"ג לדציליטר. בהריון כזה אפשר לבצע אבחון טרום לידתי בשלב מוקדם, ואם נמצא שהעובר סובל מהיפרכולסטרולמיה, בני הזוג יכולים להחליט שלא ללדת אותו. ילדים, כמו מבוגרים החולים במחלה, מטופלים באמצעות LDL apheresis. בטיפול זה, המתבצע פעם בשבוע-שבועיים וממומן על ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות, מסולק ה-LDL מדמם של החולים בצורה מכנית, בדומה לדיאליזה. כ-24 חולים מטופלים כיום בארץ בשיטה זו, רובם בהדסה, וגם כאן ההישגים מרשימים ביותר. ללא טיפול היו החולים הללו מפתחים מחלת לב בילדות ומתים בטרם מלאו להם 20 שנה. כיום, הטיפול מאריך את חייהם בשנים רבות.

עוד בלב וכלי דם:
טיפול חדש לחולי מחלת לב איסכמית
החלפת מסתם אאורטלי, עכשיו בטכניקה חדשה
התפתחות תינוקות: מסע שבו כל שלב חשוב
רגע לפני אירוע מוחי: סימנים שחשוב להכיר
התקף לב: הטיפול בישראל- מהטובים באירופה

פרויקטים מחקריים רבים, במעבדתנו בהדסה ובמרכזים אחרים בעולם, נבעו מזיהוי ההיפרכולסטרולמיה המשפחתית. כיום ידוע שמוטציות בגנים נוספים, לא רק בקולטן ל-LDL, עלולות לגרום אותה תסמונת קלינית. ידועים גם גנים מיטיבים, המונעים עלייה ברמת הכולסטרול בדם. כמה מגנים אלה מקודדים לחלבונים המשמשים כיום מטרות לפיתוח תרופות חדשות. עבודות שעוקבות אחר ההורשה של מוטציות ספציפיות באוכלוסייה מסוימת, עוזרות כיום במעקב אחר נדידתה בעולם. כך יכולנו, לדוגמה, לאתר נשאים של המוטציה "הליטאית" באוכלוסיות יהודיות בארצות הברית, בדרום אפריקה, בברזיל, בארגנטינה ובכמה ממדינות אירופה.

טרשת העורקים היא עדיין הגורם מספר אחת למוות בישראל, ורמה גבוהה של כולסטרול בדם, ובעיקר LDL, היא גורם חשוב ביותר בהתפתחותה. פרט למחלות שאפשר לחסן נגדן, מעטות המחלות שאנו מסוגלים כיום להתערב בהן ולמנוע את התקדמותן בצורה כה דרסטית. גם ניתוחי מעקפים, והתערבויות כמו הרחבת עורקים והתקנת תומכונים, הם טיפולים שבשגרה. מורי הנערץ, פרופ' מנחם פיינרו (בעבר רופא בכיר בהדסה, לימים דיקן הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב וכיום האחראי על "סל הבריאות"), אמר לי בהיותי מתמחה במחלקה הפנימית בהדסה, "שים לב, בסופו של דבר, המחלות העיקריות באדם ייפתרו או בחיסון או בכדור אחד קטן".

אולי לא כדור אחד, אבל כיום אפשר למנוע את המחלה הטרשתית גם אצל מי שסובלים מבעיה משפחתית וגם אצל אחרים, באמצעים המשלבים אורח חיים בריא וטיפול תרופתי הולם. טיפולים אלה ניתנים כיום גם למתבגרים בני עשר ומעלה במסגרת הרפואה הראשונית בקהילה. המקרים המורכבים יותר מופנים למרפאות המתמחות במניעת מחלות לב וכלי דם, והייעוץ הגנטי ניתן בשילוב עם מומחים בתחום הגנטיקה של האדם.

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  • פרופ` דוד רוט
    פרופ` דוד רוט
    קרדיולוג וחוו"ד משפטיות פרופ` דוד רוט - מאבחן ומטפל בבעיות לב ובמחלות לב, כמו התקף לב, מחלות מסתם, הפרעות קצב לב ועוד. בוגר בית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב ועמית מחקר במכון לחקר הלב בווש... קרא עוד