תביעות ביטוח - זה לא סוף הסיפור

30% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברת הביטוח. למה דוחים את התביעות שלכם? ד"ר אודי פרישמן מבהיר כי גם אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, יש מקום לבחינה נוספת של הדחיה
ד``ר אודי פרישמן
| 16/06/2008 |
צפיות: 5,663
בבדיחה ישנה נתפס המלצר על ידי הסועדים לאחר שהגיש להם חשבון מנופח, להגנתו טען המלצר שלמנה חסרת ההסבר בחשבון קוראים 'מצליח'.

למה 'מצליח'? מפני שאם זה מצליח, אז הסועדים משלמים גם על מה שהם לא הזמינו, ואם זה לא מצליח, אז זה לא מצליח..

האם חברות הביטוח נוקטות בשיטת 'מצליח' בדחותן כ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות נגדן? לא בטוח. מה שבטוח הוא שמאבק משפטי נגדן והסתייעות בחוות דעת מומחים משנות פעמים רבות את רוע הגזירה.

הבעיה היא שברוב המקרים, החולים הסיעודיים ובני משפחותיהם לא מודעים לזכויותיהם, ולעיתים תש כוחם מלעמוד על זכויותיהם הלגיטימיות.

לפי החוק חברות הביטוח חייבות לנמק את סיבת דחיית תביעת המבוטח, אם יאמרו חברות הביטוח לבית המשפט כי לדחיה היו עוד מספר סיבות מעבר לסיבות שנזכרו בכתב הדחיה, בית המשפט לרוב לא יקבל את עמדתן, וינמק זאת בכך שהסיבות היו חייבות להיות גלויות למבוטח בעת הדחיה.

למידע נוסף על זכויות רפואיות, תביעות ביטוח היכנסו:
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות לאחר לידה, זכויות נשים בהריון
פורום רפואה תעסוקתית, מחלות מקצוע
פורום נכויות, מחלות כרוניות

אז מהן הסיבות העיקריות בהן נוקטות חברות הביטוח בדחיית תביעות? מה יהיה הנימוק לכך שלא מגיע לכם כסף?

הגדרת תנאי הזכאות. חברות הביטוח עלולות לדחות את תביעתו של המבוטח בנימוק שהוא לא נחשב לסיעודי.

חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע שתיים או שלוש פעולות מתוך שש פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו. במציאות הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות.

עורכי דין המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח יוכלו לבחון מקרוב, ופעמים רבות גם להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת.

תשישות נפש. פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש, דמנציה ואלצהיימר.

על מנת להימנע ממפח נפש של המבוטח ובני משפחתו, שווה לבדוק אם הפוליסה שרכשתם אכן מבטחת אתכם מפני תרחיש זה. אך גם אם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו תשוש נפש - לא בטוח שמומחים חיצוניים יסכימו עימה.

במקרה זה, ההגדרה של 'מקרה הביטוח' קרי תשישות נפש, איננה תמיד מוחלטת והיא ללא ספק ניתנת לפרשנות. פעמים רבות מסיבות כלכליות ואחרות, יסכימו חברות הביטוח להתפשר עם המבוטח ולא להגיע עימו לבית המשפט.

לכתבות נוספות על תביעות ביטוח, זכויות רפואיות:
הציבור רוצה ביטוח אישפוז סיעודי
תביעות רשלנות רפואית - דרשו פיצוי
נפגעתם? אל תבנו על חברת הביטוח
מדריך: כך תזהו רשלנות רפואית
31% מהציבור מוותר על טיפולים רפואיים

אי גילוי. טענה של 'אי גילוי' הינה שכיחה ביותר לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים.

במקרים כאלה, חברת הביטוח טוענת שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח, והסתיר אותה או שלא הצהיר עליה במלואה, למרות שהתבקש לעשות כן ולכן הן דוחות אותו רטרואקטיבית מלהיות זכאי לביטוח.

חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי, אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח - אין לומר נואש.

תקנות משפטיות וביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיעים להם כספים, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, קיים סיכוי שהם יקבלו מהביטוח פיצוי חלקי או אף את כל הפיצוי המבוקש.

החרגות חיתומיות. 'החרגה' היא למעשה הוצאה של תחום מסוים מאחריות הביטוח.

לרוב בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות, ובמקרים בהם המבוטח סובל מבעיות בריאותיות, נהוג להסתפק בתוספות רפואיות לפרמיה העלולות לייקר אותה.

אולם לעיתים, בעיקר בפוליסות ישנות יותר ניתנו למבוטחים החרגות בתנאי הכיסוי, פירוש ההחרגה איננו פשוט וגם הוא נתון לפרשנות.

לעיתים קרובות תעלה חברת הביטוח את הטענה כי מקרה הביטוח (הפיכתו של המבוטח למבוטח סיעודי) נובע ממחלה שהיתה מוחרגת בפוליסה. גם כאן בחינה מקצועית של טענות הביטוח עשויה להפוך את הקערה על פיה.

סייגים וחריגים בפוליסה. פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגוננות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות, העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר.

למשל, פוליסות סיעודיות המחריגות מצב סיעודי שנגרם מסיבוכי הריון ולידה, או כתוצאה מאלכוהוליזם. ראשית, יש מקום לבחון את ההחרגות והסייגים לפני רכישת הביטוח ולבחור את הפוליסה בעלת מספר הסייגים הנמוך ביותר.

אך גם הבחינה הזו לא נעשתה במדוקדק, וגם אם התביעה נדחית בטענה שמקרה הביטוח מוחרג מהפוליסה, יש מקום לבחון זאת שנית.

למשל, אלכוהוליסט שסובל משחמת הכבד, עלול להידחות על ידי חברת הביטוח במקרה בו יהפוך לסיעודי, וזאת בנימוק שהפוליסה מחריגה אלכוהוליזם ושחמת הכבד נגרמה כתוצאה מהמחלה המוחרגת.

אולם לא תמיד כך הם פני הדברים, ולעיתים המצב הסיעודי אינו קשור כלל למחלת הכבד ולאלכוהוליזם ממנו סבל התובע בעבר.

יש לזכור כי חובת ההוכחה במקרים אלה מוטלת על חברת הביטוח, והוכחה שכזו איננה קלה כלל ועיקר. תובע שיצטייד בחוות דעת חיתומיות ורפואיות התומכות בגרסתו עשוי לקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.

לסיכום חשוב לזכור שחברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי, ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים, ועשויה לשנות את רוע הגזירה.

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  •  עו"ד אריק שלו
    עו"ד אריק שלו
    עו"ד לרשלנות רפואית עו"ד לתחום רשלנות רפואית, נזיקין, ביטוח לאומי, מיסוי, פגיעות בעבודה ודיני עבודה. ייצוג עובדים ומעסיקים בכל הערכאות המשפטיות. בעל משרד עו"ד בת"א ובירושלים. ... קרא עוד