איך הביטוח הלאומי מערים עלינו?

אלפי ישראלים מגיעים אל סניפי המוסד לביטוח לאומי בעקבות תאונות ומחלות, במטרה לקבל סיוע כספי שיעזור להם להתמודד עם מצבם הקשה.

מעטים מהפונים למוסד יודעים כי למעשה, מאחורי היחס האדיב, עלולות להסתתר מלכודות ביטוחיות, שתשלולנה מהם עשרות ולעיתים מאות אלפי ש"ח של סיוע.

רוב הפונים לביטוח הלאומי לא טורחים להתכונן כלל לביקור שעלול להיות גורלי. בתמימותם הם מאמינים כי אנשי המוסד אמונים לסייע להם כדי שישיגו את הפיצוי המרבי.

למרבה ההפתעה מציבים פקידי הביטוח הלאומי שלל מלכודות, שמאפשרות למוסד לחסוך מתקציבו עשרות מיליוני שקלים של פיצויים בשנה, והכל על חשבון זכויותנו כמבוטחים. המוסד לביטוח לאומי טומן בפנינו מספר מלכודות, שכדאי מאוד להבינן.

1. קביעת אחוזי נכות מופחתים. אחוזי הנכות הנפסקים לתובעים בועדות הרפואיות של המל"ל (המוסד לביטוח לאומי) הם בעלי חשיבות רבה, ולעתים אחוז בודד עלול להוות הבדל של מאות אלפי שקלים בגובה הפיצוי.

הועדות הרפואיות של המל"ל ידועות במדיניות המינימליסטית שלהן במתן אחוזי נכות. במקרה ומגיע תובע אל הועדה הרפואית ללא חוות דעת תומכת של מומחה, וללא ליווי של עורך דין המתמחה בנזיקין, הוא עלול שלא לקבל את אחוזי הנכות המגיעים לו על פי דין.

רק בביטוח הלאומי - 10+10 = 19. מעטים יודעים זאת, אך במקרה של נכות הנובעת מעבודה, עד נכות של 9% לא יקבל התובע כל הטבה מהביטוח הלאומי.

מנכות של 10% ועד 19% יקבל המבוטח פיצוי חד פעמי. ומי שיחצה את הרף הזה, ויוגדר כנכה של 20% ומעלה יקבל קצבת נכות חודשית עד למועד פרישתו לגמלאות.

השוני בין 19% נכות ל-20% הוא תהומי ומסתכם לעתים במאות אלפי שקלים. אחוזי הנכות הם מצטברים, אך קיימת בהם גם חפיפה מסוימת. כך למשל מבוטח א' שהצטייד בחוות דעת רפואית וקיבל 20% נכות בעקבות התרסקות עצם הברך שלו, יזכה לקצבה חודשית שבמצטבר עשויה להגיע למאות אלפי ש"ח.

לעומתו, מבוטח ב', שנפגע באותה פציעה בדיוק, ואף בפציעה קשה אחרת, אך לא נתמך בחוות דעת רפואית, עלול לזכות פעמיים רק ב-10% נכות, וזאת בשני איברים שונים. מבוטח ב' לא יקבל את הקצבה החודשית אלא ייאלץ להסתפק במענק חד פעמי, למרות שבמצטבר הוא צבר 20% נכות. מדוע?

מעטים יודעים זאת, אך רק במוסד לביטוח לאומי 10 + 10 = 19. במל"ל מסבירים כי לאחר שאדם איבד 10% מתפקוד גופו, נותרו לו 90% גוף פעיל, ועל כן 10% נוספים ייגזרו ממה שנותר - 9% בלבד.

עוד על הזכויות הרפואיות שלכם, בפורומים:
פורום רשלנות רפואית
פורום מימוש זכויות רפואיות
פורום נכויות ומחלות כרוניות

על כן, בפסיקת אחוזי נכות כל אחוז חשוב, ויש להילחם על כל אחוז ואחוז. מבוטחים רבים לא מייחסים חשיבות מספקת לכך, חוסכים בשכירת עורכי דין ובחוות דעת רפואיות, ויוצאים עם פיצוי עלוב שלא מאפשר להם קיום מכובד. ככל שאחוזי הנכות שייקבעו יהיו גבוהים יותר, כך יזכה הנכה להכרה ולפיצוי רב יותר, שישמש אותו בחייו.

3. "למה שלא תבקשו סיוע מהאגף לנכות הכללית". פעמים רבות מציעים פקידי המוסד לביטוח הלאומי לתובעים לגשת אל האגף לנכות כללית. ההצעה המפתה נשמעת בערך כך: "עד שתקבלו אחוזי נכות בגין פגיעתכם בעבודה ייתכן ויחלפו חודשים ארוכים. שווה לכם ללכת לאגף הנכות הכללית, ולקבל כאן ועכשיו תמיכה שתעזור לכם בהוצאות השוטפות".

זו נשמעת אכן הצעה הוגנת ומתחשבת. מעטים מהמבוטחים יודעים כי לאחר שנכותם תיקבע וייפסקו להם פיצויים, יקשה עליהם לדרוש אותם בדיעבד, אלא רק מעת קבלת אחוזי הנכות, זאת בגלל שפנו קודם לכן לאגף לנכות כללית.

קחו לדוגמא את המבוטח כ', שלאחר שנתיים של דיונים נפסקו לו 92% אחוזי נכות, וקצבה חודשית על סך 4,500 ש"ח לחודש. פנה כ' אל המל"ל בבקשה לקבל את הקצבה המגיעה לו גם עבור 24 החודשים שקדמו לפסיקה, סכום כולל של 108 אלף ש"ח, אך הוא נתקל בסירוב.

עוד על זכויות ותביעות רפואיות:
10 כללי זהב לביטוח נסיעות
הכל על הגשת תביעת רשלנות רפואית
על הריון וראיון עבודה
ביטוח תלמידים, לא רק בביה"ס
הברית עליכם, גם האחריות

הסיבה לסירוב היתה תמיכה על סך כמה אלפי שקלים אותם קיבל האיש מאגף הנכות הכללית. מדיניות זו איננה הוגנת ויש בה משום הטעייה מכוונת של המבוטחים.

4. איפה המיקרו טראומה? מספר רב של תובעים את הביטוח הלאומי עושים זאת עקב נזקים ונכויות שנגרמו להם במסגרת עבודתם.

קיימים שני סוגים של זכאויות מהביטוח הלאומי עקב פגיעה בעבודה: תאונת עבודה ומחלת עבודה. בתוך הפרק של תאונת עובדה קיים תת פרק בשם מיקרו טראומה.

תאונות עבודה הן כל התאונות הנגרמות לעובד במסגרת העבודה, בדרך אליה או ממנה. מחלות עבודה הן כל אותן מחלות בהן לוקה המבוטח עקב תנאי עבודתו.

מיקרו טראומה היא למעשה מצב של מגבלה גופנית, שנגרמה כתוצאה מחבלות קטנות, אך מצטברות, תנועות חוזרות ונשנות, או חבלות זעירות רבות וקבעות.

כך למשל זוכים נהגי משאיות להכרה בכאבי גב ובפריצות דיסק שאירעו כתוצאה ממאמץ מתמשך של שנים על חוליות הגב שלהם, או עובדי היי טק אשר פרקי ידיהם נפגעו כתוצאה משימוש מתמשך במקלדת ובעכבר.

אך לכל מי שפונה למוסד לביטוח הלאומי עקב מקרה של מיקרו טראומה מחכה הפתעה לא כל כך נעימה. פקידי המוסד מגישים לו שני טפסים בלבד - 'טופס מחלת עבודה', ו'טופס תאונת עבודה'. מי שיחפש טופס למיקרו טראומה לא ימצא אותו בסניפי המל"ל.

אז למה משתייכת הבעיה של התובע אם כך? האם פריצת הדיסק בה לקה נחשבת תאונת עבודה או מחלת עבודה? איש במל"ל לא ידריך אותו כי מדובר במיקרו טראומה.

הפונים התמימים מתחילים למלא את הטופס שנראה להם הקרוב יותר למקרה שלהם, אך אז הם נתקלים בשאלה מכשילה: "מתי ארעה התאונה/המחלה?" כל תשובה שתנקוב בתאריך מסוים עלולה להכשיל את התובעים בעתיד, כי הרי לא ניתן להצביע בבירור על התאריך בו החל המפגע שגרם לנזק.

העלמת המיקרו טראומה מהטופס היא בבחינת שימת מכשול בפני עיוור, מעשה מביש, שחוקיותו מוטלת בספק, שחוסך מיליוני שקלים לתקציב המל"ל בשנה, אך מהווה למעשה הטעיה מכוונת של ציבור חסר ישע. כאשר מוסד האמון על סיוע לנפגעים מבצע מעשה שכזה, הדבר מעיד על ליקוי מאורות כללי.

6. כתיבת סיפור נוח למל"ל. כאשר מגיע נפגע תאונה או פיגוע אל המוסד לביטוח לאומי הוא עובר תשאול ראשוני למהות הנכות או הפגיעה ממנה הוא סובל, תשאול שעל פיו יוחלט אם הוא זכאי לפיצוי, ובאיזה גודל.

הסיפור הנרשם מפיו של הפונה הינו קריטי לתגמולים אותם יקבל בעתיד, הן מהמל"ל והן מגופים נוספים שייתכן וייתבעו בבתי המשפט השונים.

אם ישורבבו אל סיפור המעשה "נספחים", העלולים להפיל את האחריות על הפגיעה או התאונה על התובע עצמו, וכן אם יוזכרו מיחושים או בעיות קודמות באותם אזורים בהם נפגע הקורבן, הוא עלול לאבד זכויות רבות להן הוא זכאי.

7. אין התיישנות, יש קנס על איחור. במקרה ותשאלו את פקידי הביטוח הלאומי אם קיימת התיישנות להגשת תביעה לביטוח הלאומי, הם ודאי יאמרו לכם כי אין כל התיישנות לתביעה בגין נכות או מגבלה גופנית.

איש לא יספר לכם כי אומנם אין התיישנות, אך קיים קנס אשר מפחית את התגמולים באחוז מסוים עבור כל חודש של איחור בהגשת התביעה.

הסתרת הקנס הזה מפני התובעים, וההיגיון המוסרי שעומד מאחוריו נסתר מבינתי. תקנה זו ללא ספק לא עומדת בקנה אחד עם כוונת המחוקק, שבחר שלא לקבוע התיישנות.



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר