ביטוח תלמידים, לא רק בביה"ס

אנו מצויים בעיצומה של חופשת הקיץ, כאשר ילדינו מתרוצצים ומשתוללים להם בקייטנות, במגרשי המשחקים, בגנים ציבוריים וכדו'.

לעתים, עקב אותן "השתוללויות" הם נופלים ונחבלים, ובמקרים מסוימים אף עלולים להיגרם להם נזקי גוף ונכויות לצמיתות.

רוב ההורים יודעים כי במידה וילד נפגע בתאונה כלשהי בבית הספר או בגן, הוא מכוסה מבחינת הביטוח, וניתן לקבל מחברת הביטוח פיצוי, גם אם אין אדם או גורם ספציפי שאשם בתאונה.

אולם רוב ההורים אינם יודעים, וחברות הביטוח אינן מתאמצות ליידע את ציבור המבוטחים, כי הפוליסה מכסה תאונות שקורות גם במהלך חופשת הקיץ.

מי חוסה תחת צילו של הביטוח? ביטוח תאונות אישיות מתבסס על חוק לימוד חובה, התש"ט-1949 ומכאן שחובת הביטוח חלה על כל מי שזכאי לחינוך חינם על פי החוק, לרבות ילדים בגני ילדים.

היקף הכיסוי הביטוחי. הורים, שימו לב: אם מתרחש 'אירוע תאונתי', ילדנו מבוטחים 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, 365 ימים בשנה.

הכיסוי ניתן בין אם התאונה קרתה בתוך תחומי בית הספר או מחוצה לו, ובין אם התאונה ארעה ללא קשר לפעילות של המוסד בו לומד הילד.

הפוליסה מכסה תאונות שאירעו במסגרת פעילות הפנאי של הילדים, גם בזמן חופשה וגם לאחר סיום שנת הלימודים ואף מחוץ לגבולות מדינת ישראל (למשל תאונה שארעה במהלך טיול משפחתי בחו"ל).

מרגישים שנעשה לכם עוול רפואי? היכנסו לפורום רשלנות רפואית
יש לכם שאלות לגבי ביטוח רפואי? היכנסו לפורום ביטוח רפואי וסיעודי

מהו אירוע תאונתי? תאונה מוגדרת כאירוע גלוי פתאומי, מוגדר במקום או בזמן, שגרם לנזק גופני או נפשי. דוגמאות לתאונות:

החלקה מאופניים, סקטים או רולרבליידס.

נפילות.

פגיעה מחיה, נשיכת כלב, הכשת נחש.

פגיעה ממתקן שעשועים או משחקים.

פציעה מזכוכית או מחפץ חד.

פגיעה ממעשה קונדס של אחר.

תקיפה, קטטה, מעשה אלימות, הריגה, רצח.

התעללות פיזית או התעללות נפשית.

פציעה תוך כדי משחק או עיסוק בספורט/תחרות.

היפגעות ממתקן בבית, בדרך, באירוע פרטי או ציבורי.

פציעה ממכשול, מכשיר או מוצר פגום.

טביעה, כוויה,חבלה, שאיפת חומר מסוכן בליעת רעל חדירת גוף זר, מוות.

חריגים. קיימים מספר אירועים חריגים המאיינים את זכותם של התלמידים לקבל פיצוי על פי הפוליסה וביניהם, מי שנפגע בתאונת דרכים, אירוע שקרה כתוצאה ממלחמה, אירוע שקרה בזמן פעילות צבאית, תאונת עבודה, רשלנות רפואית אשר נגרמה כתוצאה ישירה של טיפול רפואי, מחלה קיימת וכן תלמיד שמלאו לו 45 שנה.

גובה הפיצויים. סכום הפיצוי המקסימלי עומד על כ-341,000 ש"ח, ומשולם במקרה של נכות באופן יחסי וכן קיים פיצוי לכל יום אשפוז ולכל יום היעדרות מבית הספר/גן ופיצוי בגין מוות ופטירה.

אין אצבע מאשימה. התשלום אינו מותנה בקיומו של "אשם" או רשלנות, מצד גוף כלשהו, ודי בעצם התאונה עצמה, כדי להביא לידי קבלת התשלום בהתאם לנזק שנגרם, גם אם הילד או הוריו גרמו את הנזק שלא במתכוון או שגורם הנזק הינו בלתי ידוע.

הפיצויים על פי הביטוח הינם ללא קשר לדמי הנזק המגיעים מהאחראי לפגיעה, בין אם ישנו כזה ובין אם לא.

התשלום עבור הביטוח הוא מעין ביטוח חובה, והוא כלול בסכום אגרת חינוך אותה משלמים ההורים לבית הספר או לגן בתחילת כל שנת לימודים, באמצעות הרשות המקומית.

חברות הביטוח. הגדרת הפוליסה כ"ביטוח תאונות אישיות לתלמידים" יוצרת זיקה מטעה לפיה הביטוח מכסה רק תאונות הקשורות לבית הספר או לגן, אלא שלמעשה היקף הכיסוי הביטוחי הינו רחב מאוד.

העובדה כי הורים רבים אינם מודעים לזכויותיהם, קשורה למצג המטעה אותו מציגות חברות הביטוח, הגורם להורים להאמין כי הביטוח קשור רק לפעילות בבית הספר או הגן.

כיצד פועלות חברות הביטוח? הנה דוגמא: ההורים משלמים את הפרמיה לחברת הביטוח דרך תשלום אגרת חינוך בבית הספר, ההורים לא מקבלים לידיהם העתק הפוליסה ולא נמסר להם כל מידע לגביה. אם ברצונם של ההורים לפנות ולקבל העתק שכזה, הם יוכלו למצוא אותו בבית הספר.

התיישנות. רוב האנשים סבורים כי תקופת ההתיישנות הינה שבע שנים. הכלל הוא אומנם נכון, אך כידוע לכל כלל יש יוצא מן הכלל וכך הדבר בתביעות המבוססות על פוליסת ביטוח, שם קבועה תקופת התיישנות מקוצרת של שלוש שנים.

עוד על ביטוח רפואי:
צרוד בעבודה? זה שווה לך כסף
10 דברים על תאונות עבודה
ביטוח בריאות, זה קטלני
איזה טיפול מגיע לך?
ושוב, הכול תלוי במומחה

יחד עם זאת, החוק מגדיר מצבים חריגים מסוימים המאריכים את תקופת התיישנות, כאשר לעניינו חשוב הכלל החריג הקובע כי תקופת התיישנות בתביעות על פי הפוליסה, תחל להימנות מגיל 18.

מאחר והרוב המכריע של הנפגעים התובעים על פי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים, הינם קטינים, בעצם ניתן להגיש את תביעה עד גיל 21.

עצות להורים. מה עליכם לעשות במקרה המצדיק תביעה המבוססת על פוליסת הביטוח?

דאגו לקבל עותק של הפוליסה וכל המסמכים הנלווים לה, בפרט טופס הודעה על תאונה וטופס תביעה. שילמתם על הביטוח וזכותכם לדרוש ולקבל עותק מלא של הפוליסה.

דווחו באופן מיידי למנהל בית הספר וקבלו אישור על מסירת הדיווח וכן אישור על היעדרות מבית הספר. כל יום היעדרות מזכה בפיצוי כספי החל מהיום השביעי.

מלאו טופס תביעה, חתמו עליו ומסרו את הטופס עם הפרטים המלאים לחברת הביטוח. קבלו אישור על מועד המסירה. על חברת הביטוח לשלם פיצויים תוך 30 יום.

שימרו את כל המסמכים הרפואיים וכן את כל הקבלות על הוצאותיכם כגון אמבולנס, חילוץ, רכישת או השכרת אמצעי עזר רפואיים. זכותכם לקבל החזר על כל הוצאה שאינה מכוסה על פי חוק בריאות ממלכתי.

אל תסמכו על הנהלת בית הספר וודאי שלא על חברה הביטוח - פנו לקבלת יעוץ מקצועי מוסמך. זכותכם לפנות לקבל יעוץ משפטי מקצועי על מנת שלא תקופחו בהתמודדות מול חברת הביטוח.

לאתר של עו"ד בועז אלקלעי העוסק ברשלנות רפואית



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר