ביטוח סיעוד: כיצד ניתן לממש את זכויותינו?

לכל אדם זכות לבטח עצמו בביטוח סיעודי, המיועד למקרה בו הוא יזדקק לטיפול וסיוע.
עו``ד שירלי כהן אדיב
| 053-4877785 | 30/11/2020 |
צפיות: 6,990
דירוג: 5.0 מתוך 8 הצבעות
התקבלו 8 דירוגים בציון ממוצע 5.0 מתוך 5
אדם סיעודי הינו אדם שאינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי כתוצאה ממחלה, תאונה, ליקוי בריאות, או לחלופין מבוטח שהוגדר "כתשוש נפש" על ידי מומחה בתחום. ועל כן, זקוק לסיוע בביצוע פעולות בסיסיות כמו הליכה, אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, רחצה, לבוש ושליטה על הסוגרים (פעולות אלה הוגדרו כ- ADL).

מתי אדם יהיה זכאי לתגמולים מפוליסת הביטוח?



פוליסת הביטוח, שמהווה הסכם בין חברת הביטוח למבוטח (כשמדובר בפוליסה פרטית) או הסכם בין קופת החולים לבין חברת הביטוח (כשמדובר בפוליסת סיעוד קבוצתי), מגדירה, בין היתר, את תנאי הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח. על פי מרבית הפוליסות, מבוטח יהיה זכאי לתגמולי הביטוח במצב בו אינו מסוגל לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות כאמור.

נוסף על כך, במידה והוכח כי מבוטח סיעודי הוגדר על ידי רופא כ"תשוש נפש", הוא יהיה זכאי גם כן לתגמולי ביטוח, מאחר ומצב זה מוגדר כשווה ערך ל-4 פעולות.

בפוליסות מסוימות, המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח גם במידה ואינו יכול לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות, אך אחת משני הפעולות חייבת להיות אי שליטה על הסוגרים.

חשוב לציין, כי משנת 2019 חלה רפורמה בתחום ביטוחי הסיעוד, כך שמרבית תאגידי הביטוח אינן משווקות פוליסות ביטוח סיעוד פרטית. יחד עם זאת, אדם שרכש פוליסת סיעוד לפני הרפורמה ולא ביטל את הפוליסה (רצוי לא לבטל פוליסות סיעוד), ימשיך להיות מבוטח.

מבוטח שעונה על הגדרת הפוליסה, יהיה זכאי לגמלת סיעוד, מהיום שהוגדר כסיעודי על פי תנאי הפוליסה ובכפוף לתקופת ההמתנה.

תקופת ההמתנה מוגדרת אף היא בפוליסת הביטוח, והיא התקופה בין התאריך בו המבוטח הוגדר כסיעודי לבין המועד בו הוא זכאי לתשלומי הפוליסה. בפוליסות מסוג סיעוד, מדובר לרוב בתקופת המתנה קצרה באופן יחסי, שעשויה לנוע בין חודש לשלושה חודשים, אך קיימות פוליסות בהן מדובר בתקופת המתנה ארוכה יותר, עד 60 יום.

מהי תקופת ההתיישנות על פוליסה מסוג סיעוד?



על פוליסות מסוג סיעוד חלה התיישנות מקוצרת, על פי חוק חוזה ביטוח, בת 3 שנים. במצב בו מבוטח סיעודי זכאי לדוגמה על פי הגדרת הפוליסה, לחמש שנים אחורנית הוא יקבל בעבור 3 שנים בלבד.

מהם תגמולי הביטוח שניתן לקבל?



חברת הביטוח תשלם למבוטח סיעודי גמלה חודשית בכפוף לסוג הפוליסה שנרכשה. ישנם שתי סוגי פוליסות:

פוליסת פיצוי- המבוטח יפוצה בגמלה חודשית ישירות למבוטח
פוליסת שיפוי-המבטחת תשפה את המבוטח בהוצאות הסיעוד (אשפוז במוסד רפואי, מטפל צמוד), כנגד המצאת חשבונית ובכפוף לתנאי הפוליסה

רצוי ומומלץ להצטייד בעו"ד בקיא ומנוסה שמתמחה בתחום הסיעוד.

משרדנו שפועל מזה שנים לסייע למבוטחי הסיעוד לממש את זכויותיהם, מכיר בעובדה שמבוטחי סיעוד רבים או בני משפחותיהם, אינם מודעים לזכויותיהם מחברות הביטוח ו/או המוסד לביטוח לאומי.

משרדנו דוגל במתן ייעוץ משפטי מהיר עבור מבוטחי הסיעוד ומשפחותיהם ובמקביל אף מספק תמיכה עבורם.

משרדנו ישמח להמשיך ולעמוד לרשות קהילת מבוטחי הסיעוד בכל הדרוש לה בכדי לסייע לה למצות את זכויותיה.


שירלי כהן אדיב, עו"ד ממשרד שירלי כהן אדיב, עו"ד ונוטריון


דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

לקביעת פגישה
תאונות דרכים, תאונות עבודה, פציעות בשטח מוניציפלי, מימוש זכויות מול חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי, קרנות הפנסיה, נכויות, אובדן כושר, פטור ממס הכנסה לנכים וסיעוד
משרדה של עו"ד שירלי כהן אדיב, הינו משרד בוטיק המסייע לנפגעים בתחום נזקי הגוף (נזיקין): תאונות דרכים, תאונות עבודה, פציעות בשטח מוניציפלי, מימוש זכויות מול חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי, קרנות הפנסיה, נכויות, אובדן כושר, פטור ממס הכנסה לנכים וסיעוד.