השתלות כבד מן החי

רשימת הממתינים לתרומת כבד הולכת ומתארכת, בעוד רוב המושתלים מקבלים כבד מתורם שנפטר, ישנה דרך נוספת – השתלת כבד מתורם חי
ד``ר אסף יששכר
| 10/12/2018 |
צפיות: 722
דירוג: 5.0 מתוך 2 הצבעות
התקבלו 2 דירוגים בציון ממוצע 5.0 מתוך 5
לחולים הסובלים מאי ספיקת כבד חריפה ולכאלה עם אי ספיקת כבד כרונית בשלבים מתקדמים, השתלת כבד היא הטיפול שיכול להציל את חייהם ולשפר את איכות החיים שלהם.

הפער ההולך וגובר בין היצע האיברים להשתלה לצרכים מחייב אותנו לחפש בהתמדה דרכים להגדלת מאגר התורמים הפוטנציאלים. בכל העולם וגם בישראל, נעשות כל העת פעולות להגברת המודעות ולשיפור ההיענות לתרומת איברים, אך עדיין אנו עומדים בפני בעיית החסר באיברים להשתלה אל מול רשימת הממתינים ההולכת ומתארכת, ולכן ישנו מאמץ מתמיד לחיפוש דרכים נוספות להגדלת מאגר האיברים להשתלה. אחת הדרכים להשיג מטרה זו היא להשתיל אונת כבד מתורם חי.

מבחינה היסטורית, השתלות כבד מן החי בוצעו בתחילה בילדים כאשר ההשתלות הראשונות המדווחות היו בשיקאגו ב-1989 ובאוסטרליה ב-1990. מאז, השתלת כבד מתורם חי הלכה והתפתחה וישנן ארצות כגון יפן, קוריאה וטורקיה שבהן השתלות מתורם חי הינן ברירת המחדל העיקרית ולעיתים אף היחידה להשתלות כבד, וגם בעולם המערבי תכניות השתלה מתורם חי הולכות ומתפתחות על מנת לענות על הביקוש ההולך וגובר לאיברים להשתלה.

ישנן עבודות ממרכזים גדולים המראות שיעור הצלחה גבוה בהשתלות מתורם חי, אפילו בחולים קשים עם מחלת כבד מתקדמת מאוד וכן במקרים של אי ספיקת כבד חריפה אשר מחייבת השתלת כבד למען הצלת חיים.

היתרונות של השתלת כבד מן החי הם האפשרות לתזמן את מועד ההשתלה לפני שחלה התדרדרות משמעותית לחולה הממתין וכן ישנה היכולת להעריך טרם ההשתלה את האיכות של הכבד המושתל בצורה הטובה ביותר. להשתלת כבד מן החי יש גם חסרונות, ובהם סיכון התורם שצריך לעבור ניתוח שאינו מוכרח לעבור וכן, לעומת השתלת כבד מתורם מת, השתלה מתורם מן החי כרוכה בסיכונים רבים יותר.

במרכז הרפואי שניידר-בילינסון קיימת תכנית להשתלות כבד מתורם חי מ-1996. ההשתלה הראשונה מן החי בילדים הייתה בשנת 1996 ובמבוגרים בשנת 2002. עד כה, בוצעו למעלה מ-100 השתלות כבד מתורם חי, כ-65% מהן בילדים ו-35% במבוגרים.

בשנים האחרונות, ניתן דגש מיוחד על פיתוח וקידום תכנית ההשתלות כבד מתורם חי, תהליך המתרחש גם במרכזים אחרים ברחבי העולם.

בסקירה זו אנסה לפרט לגבי תהליך ההשתלה מן החי, הערכת התורם והמקבל, הסיכונים לתורם ולמקבל והמהלך הצפוי לאחר הניתוח.

למידע נוסף, היכנסו לפורום:
פורום מחלות כבד, השתלות כבד, סרטן כבד

מהי השתלת כבד מתורם חי?

לכבד, בשונה מהרבה איברים אחרים, ישנה יכולת גבוהה לחדש את עצמו גם לאחר נזק משמעותי וגם לאחר כריתת חלק נרחב מן הכבד. בגלל יכולת זו ניתן לקחת חלק מהכבד של תורם חי, אפילו עד שני-שליש מהכבד, ולתת אותו לחולה המועמד להשתלת כבד.

בתוך 8–12 שבועות לאחר הניתוח הכבד גדל בתורם ובמקבל ליותר מ-90% מגדלו טרם הניתוח. במידה וניתוח התרומה עבר ללא סיבוכים (כמו כמעט בכל המקרים) לא אמורה להיות כל משמעות גופנית עתידית (למעט הצלקת) לתורם. במעקב שנעשה לאורך זמן אחר תורמים, נמצא שיש תורמים שעוסקים בפעילות גופנית, כאלה שעובדים בעבודות פיזיות ללא כל מגבלות ותורמות שילדו.

היות והתורם הינו אדם בריא שעובר ניתוח שאינו הכרחי עבורו, ישנה משמעות מכרעת ליצירת מערכת ששומרת על מקסימום בטיחות של התורם והכנה מיטבית טרם הניתוח.

מי מתאים להשתלה מן החי?

נכון להיום, השתלה כבד מתורם חי נעשה רק בקרב חולים אשר ממתינים לכבד אשר למעט מחלת הכבד אינם לוקים במחלות רקע משמעותיות והמצב התזונתי והגופני שלהם סביר. זאת כדי לאפשר את התנאים המיטביים להחלמה ולהתאוששות לאחר ההשתלה.

ישנם מקרים שבהם אפשר לשקול השתלת כבד מן החי גם לחולים הלוקים באי ספיקת כבד חריפה, אשר אצלם סיכויי נמוך לשרוד עד קבלת כבד מתורם מת. במצבים אלה, מבצעים הערכת תורם מהירה, לעתים אף בתוך 24 שעות, כד לאפשר את ההשתלה.

כל מועמד להשתלה מן החי עובר קודם לכן את תהליך ההערכה והרישום להשתלה מן המת בטרם יוחל בבדיקת האפשרות לתרומה מן החי.

מי יכול לתרום אונת כבד מן החי?

כיום בישראל, תורם מן החי יכול להיות רק בן משפחה של מועמד להשתלה ואין אפשרות לתרומה אלטרואיסטית כמו בהשתלת כליה. התורם צריך להיות בריא נפשית וגופנית, ללא מחלות רקע, ללא ניתוחים בטנים משמעותיים וללא השמנת יתר.

ישנה חשיבות מרובה שהתרומה תבוצע מתוך הבנת התהליך, הסיכונים בניתוח התרומה, האפשרות כי המקבל לא ישרוד את הניתוח ההשתלה וכי המניע לתרומה הינו הרצון לסייע בהצלת המקבל ללא רווח משני של התורם.

מהו תהליך הערכת התורם לפני הניתוח?

לאחר הערכה רפואית ראשונית הכוללת הסבר מקיף על התהליך, הניתוח והסיכונים, היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית ובדיקות ראשוניות (בדיקות דם וסונאר) ולאחר מכן מוחלט האם ניתן להמשיך להערכה גופנית מתקדמת של התורם כדי לוודאי שהוא יכול לעבור את הניתוח, וכן מבצעים בדיקות להערכה של הכבד הנתרם מבחינת דרכי המרה וכלי הדם.

ההערכה הגופנית כוללת בדיקות לב וריאות וכן בדיקות להפרעות קרישה היכולות לסכן את התורם במהלך הניתוח.

הערכת הכבד כוללת בדיקות הדמיה – CT ו-MRI על מנת להעריך את מהלך כלי הדם ודרכי המרה לתכנון גבול הכריתה של אונת הכבד ולחישוב הנפח של האונה הנתרמת ושארית הכבד בתורם. מטרת שלב זה היא לתכנן את החיבורים בניתוח ההשתלה וכן לוודא כי החולה המושתל יקבל כבד בגודל מספק ושארית הכבד בתורם מספקת על מנת לשמר תפקוד תקין עד לגדילת הכבד בתורם ובמקבל.

במקביל לשלבים אלו, מבוצעת הערכה פסיכולוגית וסוציאלית לתורם ולמקבל להערכת היכולת להתמודד עם הניתוח, סיבוכים אפשריים, המגבלה הגופנית הזמנית לאחר הניתוח ומקרה של תמותה של המקבל.

חשוב לציין, כי לתורם קיים צוות (donor advocate) ייחודי שתפקידו לשמור על האינטרסים של התורם בתהליך ולוודא כי הם נשמרים לאורך כל התהליך.

בכל אחד משלבי ההערכה, הצוות של התורם יכול לפסוק כי הסיכון העומד בפני התורם הוא גבוה מדי או שהסיכון הניצב בפני התורם גבוה יותר מסיכויי ההצלחה של ניתוח ההשתלה. במקרים אלה מפסיקים את ההליך. משום שהבטיחות של התורם היא בראש סדר העדיפויות, חשוב להשלים את כל השלבים בהערכה הן של התורם והן של המקבל לפני שקובעים את מועד ההשתלה. על כן, כדי לשמור על עקרון זה, יש להיצמד לפרוטוקול ההערכה ללא סטיות.

לאחר שתהליך ההערה הושלם, מקיימים ישיבה מסכמת סמוך למועד הניתוח ובה עוברים על כל הנתונים של התורם ושל המקבל ושולחים את הנתונים לוועדה חיצונית שתאשר את התיק.

מהם הסיכונים למקבל ולתורם בהשתלה מן החי?

הסיכון למקבל בהשתלה מן החי לעומת השתלה מן המת:

שיעור סיבוכים גבוה יותר לאחר ההשתלה בעיקר בחיבור צינור המרה (דלף או היצרות), כ-20% לעומת כ-10% בהשתלה מהמת. סיכון של חסימה בעורק הכבד כ-2% לעומת 1% בהשתלה מהמת. סיבוכים הדורשים לעיתים ניתוח חוזר ועלולים להביא גם לאבדן שתל ולצורך בהשתלה חוזרת, למרות שלעיתים קרובות ניתן לטפל בסיבוכים אלו ולהציל את השתל.

הסיכון לתורם:

בניתוח תרומת אונת כבד עלולים להופיע סיבוכים שונים גם אם הניתוח מבוצע בצורה קפדנית וללא סיבוך בעת הניתוח עצמו. כ-40% מהתורמים יחוו סיבוך כלשהו, מרבית הסיבוכים קלים וזמניים, אך במקרים נדירים ביותר יכולים להיות סיבוכים יותר משמעותיים. הסיכון לתמותה בתרומה של אונה שמאלית (הקטנה יותר) הוא כ-0.05%, ובתרומת אונה ימנית כ-0.1%, קרי 1 מתוך 1000 תורמים.

הניתוח מבוצע כניתוח פתוח עם חיתוך שרירי דופן הבטן העליונה מימין, דבר הגורם לחולשה של השרירים באזור החתך המלווה בירידה בתחושה מתחת לצלקת ומעל לטבור.

סיבוכים כירורגים משמעותיים הדורשים ניתוח חוזר או פעולה חודרנית אחרת: חסימה של וריד הכבד עם נזק לאונת הכבד הנותרת, דימום משמעותי, דליפה או הצרות של צינור המרה לאחר הניתוח, התפתחות אי ספיקת כבד הדורשת השתלה (נדיר ביותר) סיבוכים כלליים בעלי סיכון לתמותה (נדיר ביותר): תסחיפים של קרישי דם לריאה או למח או התקף לב.

סיבוכים הפיכים ופחות משמעותיים: דמם בניתוח, צבירת נוזל בחלל הבטן או בחלל הריאה, זיהומים בפצע הניתוחי או במקומות אחרים וכאבים בפצע.

סיבוכים כלליים: עייפות ממושכת, חולשה, דיכאון.

התפתחות סיבוכים אלו יכולים כמובן לעכב את ההחלמה והחזרה לעבודה.

כיצד מתבצע ניתוח התרומה?

הניתוח בתורם נמשך כ-6–8 שעות, הצלקת הינה אמצעית ולעיתים מורחבת לאורך הצד הימני של הבטן. במהלך הניתוח נסקרים אברי הבטן, נכרת כיס המרה ולאחר מכן מתבצעת חלוקת הכבד תוך זיהוי כלי הדם וצינורות המרה (חשוב לציין כי לעיתים נדירות ביותר מתגלים בניתוח גורמים שלא מאפשרים את חלוקת הכבד והניתוח מסתיים בשלב זה).

לאחר הניתוח, התורם נשאר באשפוז למשך חמישה ימים בממוצע, ההתאוששות עד לחזרה לתפקוד מלא היא כשלושה חודשים בממוצע.

בכדי למנוע סיכון של היווצרות קרישי דם בגפיים משתמשים בזריקות לדילול הדם הניתנות סך הכול ל-5 שבועות (חודש לאחר השחרור). אונת הכבד שנשארת גדלה ומספקת תפקוד כבדי תקין. תהליך הגדילה של הכבד נמשך כמספר שבועות. לעתים, בשל הצריכה האנרגטית המופנית להליך גדילת הכבד, התורם יכול לחוש חולשה.

סיכום:

המצב הקיים בעולם, שבו רשימת הממתינים להשתלת כבד הולכת ומתארכת לצד חסר באיברים להשתלה, מחייב אותנו למצוא דרכים נוספות על מנת להגדיל את ההיצע של האיברים להשתלה ולאפשר לממתינים נוספים לעבור השתלת כבד בטרם מחלתם מידרדרת באופן משמעותי ולעיתים הם נפטרים בטרם ההשתלה.

השתלת כבד מן החי נותנת מענה לחולים ללא מחלות רקע משמעותיות פרט למחלת הכבד ומאפשרת להם לעבור את התהליך כשהם נמצאים במצב מיטבי ועל ידי כך להקטין את הסיכון לתמותה ברשימת ההמתנה או ניתוח במצב מדורדר עם החלמה קשה ביותר לאחר מכן ונכות קבועה לעתים קרובות.

ישנה חשיבות מכרעת ליצירת תהליך הערכה והכנה סדור להשתלת כבד מן החי על מנת לאפשר תוצאות מיטביות של ניתוח ההשתלה תוך שמירה על בטיחות מרבית של התורם.

ד"ר אסף יששכר – מומחה למחלות כבד, השתלות כבד וגסטרואנטרולוגיה

דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר