הפרעת קשב וריכוז: עד כמה חיוני להכיר את הפרופיל הרגשי של הילד?

נשאלתי פעמים רבות מה עדיף לגבי אבחנה וטיפול בקשב וריכוז, לפנות לנוירולוג או לפסיכיאטר? ושאלה אחרת שחזרה על עצמה פעמים רבות, האם מדובר בהפרעת קשב או בבעיה רגשית? אנסה לענות על שתי השאלות בשורות הבאות.

למידע נוסף היכנסו לפורומים:
פורום פסיכיאטריה ילדים ובני נוער
פורום פסיכותרפיה

אבחון בעיות קשב וריכוז

הפרעת קשב וריכוז היא אבחנה חדשה יחסית אשר מקורה באמצע המאה הקודמת. התופעה הוכרה כמובן שנים קודם לכן, אולם לא זכתה להתייחסות רפואית. להבדיל ממחלות רפואיות אחרות מדובר בהפרעה התפתחותית או בשפה יומית כהפרעה בבשלות ההתנהגותית ולא במחלה. אין לתופעה מבחן ביולוגי כמו בדיקת דם או בדיקת הדמיה של רנטגן או אולטרה סאונד וגם לא בדיקות אובייקטיביות אחרות. ילד המאחר בהשגת אבני הדרך בשימוש בשפה או בתנועה מאובחן דרך תצפית בתפקוד, כך בהפרעת קשב. האבחנה מבוססת על תצפית במספר מאפיינים בהתנהגות. נבחנות דרגות של מאפייני מוסחות, אימפולסיביות, ותנועתיות. נפש האדם מורכבת, המאפיינים הנצפים יכולים להשתבש במצבים שונים ולא רק בהפרעות קשב: מצבי משבר במשפחה, דיכאון, חרדה, טראומות, מחלות גופניות שונות ועוד.

הפרעת התפתחות עם בסיס התנהגותי אינה מבודדת רק להתנהגות היא מתרחשת לרוב עם מצבי התפתחות אחרים – איחור התפתחות מסוג תנועתי, כלומר מגושמות בתנועה או הפרעה בכתיבה או בפעולות הדורשות מיומנות ידניות. כן בהתפתחות השפה ברמות שונות או לקויות למידה. ואכן, הפרעות קשב וריכוז אינן מבודדות והן משולבות עם הפרעות התפתחות אחרות, יש הגורסים באחוז הנע בין 80%–100%. יש מספר ממצאים גופניים בבדיקה נוירולוגית המכונה ממצאים נוירולוגיים עדינים, המעידים על איחור בבשלות הנוירולוגית. כדוגמה, תנועות נלוות בכתיבה, ילד בגיל שש יכול לכתוב כאשר הוא חורץ את לשונו ואילו בגיל תשע או עשר התופעה אינה תקינה. כך בקשה לבצע תנועת הברגה דמיונית ביד אחת ובדיקה האם היד השנייה אף היא משתתפת בפעולה. יש כמה עשרות בדיקות כאלה. קיים גם מרכיב תורשתי מובהק – ההעברה התורשתית המגיעה עד ל-70%.

קשיים במעבר מנושא לנושא

אבחנת הקשב נבדקת גם לפי הופעתה וביטויה בשטח. אנו ידועים שאין מדובר רק במוסחות – לרוב הילדים בעלי יכולות מיקוד מוגבר אולם הקושי הוא בעיקר במעבר במיקוד מנושא לנושא. הילדים לרוב יכולים להתרכז בטלוויזיה שעות אולם הם מתקשים להתרכז כאשר יש גורמי מוסחות. המעבר בין מיקוד ריכוז אחד למשנהו מסיט את יכולת ההקשבה. אנו יודעים גם את ביטוי התופעה לפי גילאים שונים ולכן התופעה היא התפתחותית. לרוב לא מדובר בחריגות בקשב אלא בבשלות מרכז הקשב, ולכל גיל דרגת הבשלות שלו. לרוב הביטוי המובהק מתרחש בסביבות גיל 6.

אנו רואים שהפרעת קשב וריכוז אינה רק הפרעה התנהגותית גרידה יש לה מכלול סוגיות הקשורות לבשלות הנוירולוגית וביטויה ניתנים לבדיקה בבדיקה גופנית.

מוח ביולוגי לעומת מוח מטאפורי

כיום מחקרי המוח מעפילים לשיאים שלא ידענו בעבר, ותגלית רודפת תגלית. כדי להבין את התגליות וליישם נכון, אנו מחויבים להבדיל בין שני סוגי מוח: המוח הביולוגי הנחקר בכלים של מעבדה ומדדים סטטיסטים והמוח החוויתי או המטאפורי (הסמלי) מוח זה מכיל תכונות כמו רגשות, מוטיבציות, נושאי התקשרות, התמודדות על לחצים, פנטזיות ועוד. לאחרונה תחום זה נחקר גם הוא במעבדה אולם התוצאות ראשוניות. אין מדובר במוח פיזי אחר – אלו לא מוחות שונים, מדובר ביציאה מעמדות מחקר שונות. באחד אנו בעמדה של צופים אובייקטיבים שלא מעורבים, ואילו במוח המטאפורי אנו חייבים להיות מעורבים כדי להבין וקלוט את הייחודיות הסובייקטיבית של בן זוגנו. אנו מכירים כיום כי קיים מוח אובייקטיבי אשר יכול להיחקר גם על ידי חוצנים ויש מוח מטאפורי אשר יכול להיחקר על ידי בני אדם בלבד.

תפקידו של הפסיכיאטר לבדוק את ההתנהגות מתוך עמדה של המוח הביולוגי ומעמדה של המוח המטאפורי או כפי נקרא לו להלן המוח הפסיכולוגי. אבחון הנעשה רק לפי הקריטריונים של ה-DSM, הוא כלי האבחון של הקריטריונים של ההפרעות שונות, אינו מספיק ויש לשלב גם הערכה של המוח הפסיכולוגי. הילד הוא גוף ונפש. יש להניח שווטרינר יבדוק עכברים דרך תפקוד של השגת גבינה במסלולי מבוכים במצבים שונים ואילו פסיכיאטר יחויב לבדוק לא רק בתצפית בכיתה אלא גם דרך הערוץ הרגשי, כלומר דרך כישורי הדיבור והמשחק של הילד. תתכן בדיקה פעילה או דרך מידע הנמסר על ידי ההורה. קביעה זאת קריטית, ומבדילה אותנו מעכברי מעבדה.

יתרה מזאת התרופות הניתנות להפרעת קשב יכולות לגרום במצבי מסוימים לתופעות לוואי התנהגותיים. ידוע שריטלין יכול לגרום לחרדות או דיכאונות באחוזים קטנים אולם משמעותיים וחשוב להכיר את האישיות המוקדמת של הילד. ילד בעל נטייה מוקדמת לחרדה יכול לפתח החמרה בחרדה תחת טיפול בריטלין. כמו כן יש להכיר את הילד מבחינת המוטיבציה שלו ללקיחת תרופה להצליח בלימודיו ולגיוס מאמצי הצלחה. זאת פונקציה רגשית שחשוב להעריכה.

במחקרים מרובים נמצא כי לילד עם הפרעת קשב וריכוז סיכוי יתר להפרעת התנהגות כל שהיא המגיעה עד ל-80%. הפרעת הקשב היא למעשה תמהיל בין ההפרעה התפתחותית והפרעה רגשית אפשרית. ידיעה מוקדמת ביחס לפרופיל הרגשי התנהגותי יכולה להציע לילד טיפול אופטימאלי מיטבי בהפרעת הקשב. הרבה פעמים ילדים המטופלים בריטלין וללא הטבה משמעותית כי המרכיב הרגשי אינו זוכה להתייחסות וטיפול. לפי מחקרים שילוב טיפול או התערבות הנוספת לטיפול בריטלין מעלה באחוזים לא קטנים את ההצלחה.

אפשר לומר כי אבחנת קשב וריכוז רק במימדים הביולוגים ובחינתו של המוח הביולוגי ללא התייחסות למוח הפסיכולוגי לוקה בחסר. יש ילדים שבעיות הקשב קלות שם אולי אפשר לוותר על ממד הרגש. אולם כפי שציינו הסיכון לתגובה רגשית המחייבת התייחסות טיפולית הוא בגדר 80%. לכן חיוני כי הבדיקה תכלול גם את המימד הרגשי של מוח הפסיכולוגי.

התייחסות לשתי ההגדרות של המוח ושילובן באבחון הופכת את בדיקות המדמות הפרעת קשב כמו מוקסו או TOVA לחלקיות בלבד. נמצא כי בדיקת תצפית בכיתה או שאלון יעילים יותר מבדיקות סימולציה אילו או אחרות. לא ניתן להגיע לטיפול בהפרעת קשב על פי תרופות בלבד – יש לשלב גם התערבות טיפולית רגשית.

ד"ר אליהו סמואל – פסיכותרפיסט, בעל ניסיון של 28, מטפל בכל הגילים



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר