נפצעת? מתי ביטוח לאומי ישלם?

שיחקת כדורגל ונקעת את הקרסול? שברת את הרגליים במהלך חופשת סקי? נפלת בבית מסולם? החלקת בבית בעת שטיפת רצפות? החלקת במדרגות הבניין? נפצעת? חוק הביטוח הלאומי מאפשר במצבים מסוימים תשלום דמי תאונה בגין פגיעות כאלו ודומות להן.

למידע נוסף בנושא תאונות היכנסו לפורומים:
פורום ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי
פורום ביטוח לאומי
פורום זכויות נשים בהריון, זכויות לאחר לידה
פורום זכויות רפואיות
פורום רשלנות רפואית

מהי תאונה ?

אירוע פתאומי שמוגדר במקום ובזמן. בעקבות האירוע הפתאומי נגרמה חבלה פיזית. החבלה הפיזית נגרמה עקב גורם חיצוני (נפילה עקב כאבי ראש וסחרחורת וחבלה עקב כך איננה נחשבת גורם חיצוני).

אובדן כושר תפקוד עקב אותה חבלה פיזית - הנפגע אינו יכול לעבוד כלל

התנאים הנדרשים בחוק הביטוח הלאומי לזכאות בדמי תאונה:

תושב ישראל בן 18 ועד גיל פרישה שנפגע בתאונה שאיננה תאונת עבודה או תאונת דרכים, יכול שהתאונה תתרחש בחו"ל אך יהיה זכאי לתשלום מרגע הגעתו לארץ.

אובדן כושר התפקוד
שכיר / עצמאי שאינו יכול לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת. אין צורך שאובדן כושר התפקוד יהיה בסמוך לאירוע או מיד אחרי האירוע.
אדם שאיננו שכיר / עצמאי - מובטל זכאי באם מרותק לביתו או מאושפז בבית חולים.
עקרת בית זכאית שאיננה מסוגלת לעבוד בעבודות משק הבית.
פעולות שנעשות ע"י נפגע בתקופת אובדן התפקוד, למשל : סידור עבודה או שימור לקוחות – לא בהכרח יחשבו כעבודה ולא ישללו זכאות לדמי תאונה.

בדיקה רפואית תוך 72 שעות מרגע קרות התאונה, בדיקה רפואית אצל כל רופא, אין דרישה בחוק לבדיקה אצל רופא מומחה לפגיעה. בעב"ל 163/07 בניטה מירב נ' המוסד לביטוח לאומי קבע בית הדין הארצי לעבודה כי קביעת תור אצל רופא איננה מהווה תחליף לקיום הבדיקה בפועל.

הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי עבור דמי תאונה נדרשת תוך 90 יום מרגע שהתמלאו כל הדרישות לתאונה כולל אובדן כושר התפקוד, יכול שאובדן כושר התפקוד לא יחל מיד עם קרות התאונה.

יש לצרף לטופס התביעה - תעודה ראשונה לנפגע תאונה חתומה על ידי רופא, אישור מעסיק על שכר עבודה, אישור מעסיק על ימי המחלה שעומדים לרשות הנפגע.

חישוב דמי התאונה שישולמו

לעובד שכיר ישולמו דמי תאונה בעבור 90 ימים רצופים באותה שנה קלנדרית, כלומר : לא ניתן יהיה לשלם יותר מ 90 ימים גם אם אירעה תאונה נוספת באותה השנה.

גובה דמי התאונה יחושבו על פי 75% מהשכר. לעובד עצמאי ישולמו דמי תאונה בעבור 90 ימים רצופים באותה השנה הקלנדרית. דמי התאונה יחושבו על פי תשלום דמי הביטוח ברבע השנה שקדמה לתאונה לחלק ב 90 כפול מספר ימי אי הכושר.

למי שאינו עובד או לעקרת בית ישולמו דמי תאונה בעבור 90 ימים רצופים באותה שנה קלנדרית. דמי התאונה יחושבו על פי 25% מהשכר הממוצע במשק חלקי 30.

עובדים שכרים / עצמאיים לא יקבלו גמול עבור היומיים הראשונים לאחר התאונה אלא אם איבדו את כושר התפקוד ליותר מ 14 ימים.

מי שאינו עובד או עקרת בית לא יקבלו גמול עבור 14 ימים ראשונים מיום התאונה.
לעובד עצמאי נקבע בחוק הביטוח הלאומי סף תשלום מקסימאלי עבור יום עבודה.

מי איננו זכאי לתשלום דמי תאונה

לא ישולמו דמי תאונה על ידי המוסד לביטוח לאומי למי שזכאי לקבל בעד אותה תאונה תשלום בגין אובדן כושר עבודה / תפקוד - מקופת גמל, קרן ביטוח, קרן פנסיה, חוזה עבודה, הסכם קיבוצי, שירות צבאי, מאסר, תאונת עבודה, תאונת דרכים, תאונה בעת ששהה במוסד רפואי / סיעוד.

לכתבות נוספות נושא חוק, משפט וביטוח:
כיצד ניתן להכיר במחלת סרטן כמחלת מקצוע?
מתי בקע מפשעתי מוכר כתאונת עבודה?
תאונות דרכים: מי ישלם על האמבולנס?
חוק נגד ויתור על סודיות רפואית בעבודה
חולי סוכרת: אתם מודעים לזכויות שלכם?

ניתן לערער על כל החלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין תשלום דמי תאונה תוך 12 חודשים מיום ההחלטה לבית הדין לעבודה. תשלום דמי תאונה לא ישללו ואף ניתן יהיה לקבלם גם אם ניתן לתבוע גורם אחראי לקרות התאונה (רשות מקומית למשל).

חשוב לפנות בהקדם, קרוב ככל שניתן ליום קרות התאונה לעו"ד המומחה בחוק הביטוח לאומי לברור הזכויות, חבויים בחוק סעיפים שאם אינם ידועים עלולים לשלול את הזכאות.

* הכותבת עוסקת במימוש זכויות האזרח מול ביטוח לאומי, משרד הביטחון, חברות הביטוח ומס הכנסה 054-4622230

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר