כבד שומני - אבחנה, גורמים וטיפול

מחלת הכבד השומני הינה א-סימפטומטית בדרך כלל, אולם חלק מהחולים עלולים להתלונן על כאב בבטן עליונה ועייפות. לפעמים ההתיצגות הראשונה מאופיינת בסיבוכי שחמת בלתי מאובחנת.

בדרך כלל, הבדיקה המאבחנת כבד שומני הינה בדיקת U.S, המראה כבד עם הדיות יתר (כבד היפראקואי) וזאת כאשר ה-U.S נעשה לאו דווקא כחלק מבירור מחלת כבד (הבעיה הכבדית מתגלה כממצא אקראי).

יש לזכור שלא תמיד כבד שומני מתבטא ב-U.S, מאחר ודרושה הסננה של לפחות 30%, על מנת שתתבטא סונוגרפית.

במעבדה ניתן למצוא עליות של כל אנזימי הכבד ובעיקר אנזימים הפטוצלוליים ALT ו-AST אך לעיתים, מוצאים הפרעות הקשורות בהתפתחות צירוזיס כמו ירידה באלבומין P.T מאורך, צהבת והופעת מיימת.

לא ניתן להבדיל באופן מוחלט (גם לא בביופסיה) בין כבד שומני פשוט לבין NASH, אולם יש מספר פקטורים שקיומם מצביע על אפשרות של התפתחות סיסטיק פיברוזיס: סוכרת, BMI מעל 35, יחס AST-ALT גדול מ-1 וגיל מעל 45.

עוד על כבד שומני, מחלות כבד:
פורום מחלות כבד, השתלות כבד, סרטן כבד
פורום מחלות כבד, גסטרואנטרולוגיה
פורום סוכרת אנדוקרינולוגיה
פורום מחלות המעי הגס
פורום מחלות כבד, השתלות כבד, סרטן כבד

כמובן שלא בכל חולה עם כבד שומני תבוצע ביופסיה. הביופסיה תבוצע בחולים צעירים יחסית, בהם יש חשד למחלה מתקדמת, בחולים בהם יש חשד למחלה נוספת כמו מחלה ויראלית כרונית (הפטיטיס C,B, מחלת וילסון ומחלה אוטואימונית) או כאשר יש חשיבות טיפולית או השלכות התערבותיות לתוצאת הביופסיה.

ההיסטולוגיה בביופסיות דומים מאד בין NASH למחלת הכבד האלכוהולית ולעיתים לא ניתן להבדיל ביניהם. יש לציין שההסננה השומנית הולכת ופוחתת ככל שהמחלה מתקדמת ולעתים, בשלב שחמת לא ניתן למצוא כלל הסננה שומנית.

במקרים של חולים שמנים עם תסמונת מטבולית וצירוזיס על רקע לא ברור, אנו נוטים להסיק שמחלתם הכבדית קשורה ב- NASH.

מצבים הקשורים ב-NAFLD

מבדילים ביו מחלת כבד שומני ראשוני, הקשור לתסמונת מטבולית (השמנה, סוכרת, דיסלפידמיה ויתר לחץ דם) וקשור בתנגודת לאינסולין, לבין מצבים שאינם קשורים בתסמונת מטבולית כמו הפרעות גנטיות, שימוש בתרופות (טמוקסיפן, מטוטרקסט, אמיודורון), מחלות גנטיות עם הפרעה/תנגודת לאינסולין, מחלת וילסון, שימוש בTPN, ירידה מהירה מדי במשקל הקשורה לדיאטה קיצונית, או ניתוחים בריאטריים (ניתוחי קצור קיבה).

פתוגנזה

התיאוריה המקובלת כיום, לקשר הפתוגנטי של עמידות לאינסולין, הגורמת למחלת הכבד השומני, הינה תאוריית "שני השלבים" (Two hits).

בשלב הראשון, עקב גורם גנטי, כנראה, מופיעה תנגודת לאינסולין הגורמת ליצירה מוגברת של חומצות שומן חופשיות מגלוקוז וזאת כתוצאה מהיפראינסוליניזם ולרמות מוגברות בדם של חומצות שומן חופשיות בשל ליפוליזיס מוגבר.

הקליטה המוגברת של חומצות השומן החופשיות בכבד עולה על היכולת שלו לעבד אותם דרך חימצון מיטוכונדראלי ולייצא אותם לזרם הדם כ-VLDL) Very Low Density Lipoprotein). בצורה זו מתפתחת ההסננה השומנית של הכבד.

שלב זה מאופיין על ידי כבד שומני "פשוט" (Simply fatty liver), המדגים אגירת שומן בהפטוציטים, כלומר, הסננה שומנית ללא דלקת או הצטלקות (פיברוזיס) וללא נזק לתאי הכבד. מצב זה הינו בדרך כלל שפיר ואינו קשור בקיצור תוחלת החיים, תחלואה ותמותה מוגברת.

השלב השני, בפתוגנזה של הכבד השומני, קשור בהפיכת הכבד השומני הפשוט להסננה שומנית המלווה בנזק לתאי הכבד, ביצירת דלקת ברקמת הכבד, התפתחות פיברוזיס ואף צמקת הכבד על כל סיבוכיה.

התפתחות הנזק הכבדי בשלב הזה, קשור כנראה להפרשת ציטוקינים אינפלמטוריים, כמו TNT alpha ואינטרפרון גמא, הורמונים שונים כמו לפטין אדיפונקטין ונזק חמצוני הקשור באלה.

טיפול

ירידה במשקל, משפרת את התנגודת לאינסולין, מפחיתה את האוקסידציה השומנית ומשפרת את השימוש בגלוקוז, אשר מתורגמת לשיפור בתפקודי הכבד.

אולם, ירידה במשקל של מעל 1.6 ק"ג לשבוע גורמת להחמרה בממצאים ההיסטולוגיים. פעילות גופנית משפרת אף היא את התנגודת לאינסולין.

שיפור התנגודת לאינסולין: Metformin - נצפה שיפור משמעותי בערכי אנזימי הכבד ובגודל הכבד כמו גם שיפור הרגישות לאינסולין; Thiazolidinediones - משפרים את הרגישות לאינסולין, משפרים את פינוי הגלוקוז ומשפיעים על המטבוליזם הליפידי; טיפול בהיפרלפידמיה (לא נמצא הבדל היסטולוגי משמעותי בין חולים לבין נבדקי קבוצת ביקורת, המטופלים בסטטינים).

הפחתת מאגרי הברזל, פלבוטומיות (הקזות דם) חוזרות, עד לרמה קרובה לחסר ברזל משפרת את התנגודת לאינסולין ומובילה לשיפור בתפקודי הכבד.

טיפול בנזק החימצוני. בעקבות השימוש בתרופות מבטיחות שנבדקות כעת.

השתלת כבד. רבים מן החולים עם מחלה מתקדמת, לא מועמדים להשתלת כבד בשל מחלות נלוות.

טיפול עתידי בתרופות אגוניסטיות (PPAR-alpha ) המשפרות את יכולת ניצול חומצות השומן המצטברות בכבד.

יש לציין כי על פי הספרות אין טיפול יעיל, אשר הוכח מעבר לכל ספק. מאידך, חשוב לציין כי המחקר המתייחס לטיפול ב-NAFLD עדיין צעיר ויש לצפות לשיפור בתוצאות הטיפולים השונים שנבדקו עד כה.

הטיפול המומלץ הינו איזון מירבי של גורמי הסיכון והמרכיבים של התסמונת המטבולית, קרי, השמנה, סוכרת, היפרליפידמיה ושיפור בתנגודת האינסולין.

לחלקו הראשון של המאמר המסביר את מקור התופעה

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר