איך מאבחנים ADHD?

הפרעת קשב וריכוז (ADHD), היא תכונה קיצונית, כלומר, התנהלות הקרובה מאד לתפקוד הנורמאלי, אך עם חריגות ו"נפילות" שהן מחוץ לגבול הנורמה.

בסיטואציות הדורשות ריבוי מטלות היא יכולה להוות יתרון, אך במצבים הדורשים קשב היא מהווה חיסרון, ולכן עלולה לגרום סבל ניכר לאדם עצמו ולסביבתו. שילוב זה של תקין ולא תקין הוא ההופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול.

מדובר במצב כרוני, הנמשך כל החיים, לפחות בשני שליש מאוכלוסיית הסובלים מההפרעה.

שכיחות הפרעת הקשב באוכלוסייה נעה סביב 10% בילדים ובמתבגרים וסביב 6% במבוגרים, כאשר בקרב ילדים, האבחנה שכיחה יותר בבנים, בעיקר כאשר מושם דגש על הצד ההתנהגותי.

פסיכיאטר או נוירולוג? אבחון ולטפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ניתן לבצע אצל נוירולוג ילדים מומחה או פסיכיאטר ילדים מומחה, אך מהו ההבדל בין הפסיכיאטר לנוירולוג בגישה לאבחון ולטיפול ומי מתאים יותר לטפל בילדכם?

הדבר הראשון שיש לשים לב אליו הוא כימיה עם הרופא המטפל, ללא קשר לתחום התמחותו. כדאי לגשת לרופא עמו תחושו נוח ביותר, לגביו אתם מרגישים שיש "כימיה" בינו לבין ילדכם ואשר מרשים אתכם כאיש מקצוע טוב ויעיל.

מעבר לכך, יש הבדל בהתייחסות של כל מקצוע לגורמים להפרעה, לאבחון ולטיפול. יש לשקול התייחסויות אלו, שיפורטו בהמשך.

לא בטוחים מה יש לילד? הילד אובחן ויש לכם שאלות? היכנסו לפורום הפרעות קשב וריכוז

הגורמים להפרעה: הפרעת הקשב מוגדרת כהפרעה גנטית-תורשתית ביסודה, ועדיין, מרכיב מסוים בהתפתחותה של ההפרעה ובאופן ביטוייה, נובע מגורמים סביבתיים. המרכיב הסביבתי מתבסס על גורמי סיכון ועל גורמים מגנים, המלווים את התפתחותו של הילד.

1. מרכיבים קדם לידתיים כגון: מחלה אימהית, סיבוכים או טראומה בזמן ההריון, עישון, צריכת אלכוהול או סמים על ידי האם בזמן ההיריון . הערכה של מידת השפעת גורמים אלה יכולה להיעשות ע"י נוירולוג ועל ידי פסיכיאטר כאחד.

2. מרכיבים סביב הלידה: לידה קשה, מצוקת עובר בזמן הלידה, מצוקת ילוד וכד', כולם גורמים העשויים להשפיע אורגנית, אך גם פסיכולוגית.

לידה קשה, בעיקר לידה ראשונה, עשויה להיות בעלת השלכות רבות בתפיסת ההורים את תינוקם ובהתייחסות אליו בהמשך.
תפיסה זו עשויה להיות מרכיב ראשוני במה שמתפתח לקשרים הורה-ילד, ול"רשת" ממנה יורכבו אחר כך היחסים המשפחתיים, התגובות לילד והציפיות ממנו.

בהתאם, הן נוירולוג והן פסיכיאטר עשויים להיות מתאימים בתור המעריך העיקרי, זאת, בהתאם לחומרת ההשלכות האורגניות לעומת ההשלכות הפסיכולוגיות על התפתחות הילד.

3. התפתחות אחרי הלידה: בהגדרה זו נכללים ההתפתחות של התינוק בשנתו הראשונה והתפתחותו העתידית של הילד.

זיהומים בחודשי החיים הראשונים, התפתחות מחלות כרוניות שונות כגון אפילפסיה, סוכרת או הפרעות בבלוטת התריס, אינטליגנציה גבוהה או נמוכה במיוחד, טמפרמנט קשה או קל של התינוק, ליקויים מוטוריים ושפתיים ועוד.

בהחלטה לגבי המאבחן פסיכיאטר או נוירולוג, יש להדגיש כי מחד גם פסיכיאטר הוא רופא, האמור להתמודד גם עם המרכיב האורגני.

מאידך, נוירולוג בעל הכשרה מעמיקה יותר לעסוק בגורמים אורגניים המשפיעים על תפקודו של המוח, אך בעל הכשרה פחותה לעסוק בגורמים הפסיכולוגיים המשפיעים על התפתחות האדם.

4. השפעות סביבתיות לאחר הלידה: מעמד סוציואקונומי, מבנה המשפחה וההרמוניה הקיימת בתוכה, יחסי הורה-ילד, הן אימהיים והן אבהיים, איכות הסביבה ה"עוטפת" את הגרעין המשפחתי וכדומה.

השפעות אלו משמעותיות בעיקר מבחינת הפן הפסיכולוגי התפתחותי של ההפרעה. בהתאם, הגורם המעריך העיקרי אמור להיות פסיכיאטר, העובר הכשרה מעמיקה יותר לעסוק בתחום זה.

מאפייני ההפרעה עצמם: הפרעת הקשב עצמה מכילה בתוכה מרכיבים, המסכנים את התפתחותו העתידית של הילד. מקובל כיום להתייחס להפרעת הקשב כאל איום התפתחותי, ואל הטיפול בה כאל טיפול מניעתי. זאת, על מנת למנוע נזקים אלו. בין הגורמים הפנימיים ניתן למנות שתי קבוצות:

1. המרכיבים המוחצנים של ההפרעה: האימפולסיביות, הנטייה לחיפוש ריגושים ולהסתכנויות וסף הגירוי הנמוך תורמים כולם להתפתחות לא תקינה ואף לסיכון עצמי. כלומר, ההתפתחות הפסיכולוגית והחברתית עלולה להיפגע משמעותית.

2. המרכיבים המופנמים של ההפרעה: הנטייה למוסחות, הקושי להיות קשוב, הקושי לסיים מטלות והשגיאות של חוסר תשומת לב. יצוין, שלמרכיבים אלו נוטים לצרף מאפיין נוסף, והוא הקושי בקריאת קודים חברתיים והבנתם.

מרכיבים אלו גורמים לפגיעה משמעותית בהתפתחות הדימוי העצמי, הביטחון העצמי והמוטיבציה, מה שעלול ליצור "מעגל קסמים" מבחינת תפקודו הלימודי והכללי של הילד.

הילד הסובל מהפרעת קשב עשוי להיות מצד אחד בעל יכולות קוגניטיביות גבוהות מאד, ומאידך בעל ליקויים וחסכים, היוצרים אשליה של יכולות נמוכות. פערים אלו או "זיגזג" זה יוצרים תחושה של דיסהרמוניה, בלבול פנימי, וקושי בחוויית הזהות של הילד, הנעה בין "ילד חכם" לבין "ילד טיפש", או "עצלן".

ילדים אלו נשפטים לחומרה על ידי עצמם או על ידי אחרים כעצלנים, דווקאים וכדומה, מה שמחזק את חווית הכישלון והדימוי העצמי הנמוך, ומאיץ את מעגל הקסמים שתואר לעיל.

מכך נובע כי המרכיבים המוחצנים והמופנמים של ההפרעה, אם אינם מטופלים, גורמים להתפתחות פגועה הולכת וגדלה בצירים החברתי, הפסיכולוגי רגשי ואף הקוגניטיבי, כתוצאה מתהליכים פסיכולוגיים ביסודם.

לכן, ההערכה של ילדים המציגים פגיעה ו/או ליקוי על רקע השפעת המרכיבים של ההפרעה עצמה, דהיינו מרבית הילדים, תיעשה בצורה מקיפה יותר על ידי פסיכיאטר, או לפחות דורשת הערכה של פסיכולוג קליני לצד ההערכה הנוירולוגית.

עוד על הפרעות קשב וריכוז:
רגע לפני שמסממים את הילד
שעת ריכוז
על הקשר שבין סיגריות והפרעות התנהגותיות
אבחון חדיש ללקויות למידה
ריטלין זה לא הכל

קיומה של תחלואה נלווית: התחלואה הנלווית המופיעה לצד הפרעת הקשב עשויה להיות משנית להפרעה עצמה, ומתפתחת מתוך המרכיבים שצוינו לעיל, או עצמאית וקיימת בפני עצמה, על בסיס גנטי משל עצמה.

התחלואה העיקרית המוכרת בספרות כוללת: דיכאון, חרדה לכל סוגיה, הפרעות התנהגות, התמכרויות לסמים, טיקים וטורט, אובדנות, הפרעות אכילה, הפרעות בשינה, לקויי למידה, לקויים התפתחותיים, מוטוריקה עדינה, שפה, ועוד. כלומר, התחלואה הנלווית של הפרעת הקשב שכיחה מאד ונרחבת מאד.

יש להדגיש, כי מספר תחלואות כאלו עשויות להופיע במקביל, מה שהופך את התמונה הקלינית מורכבת יותר. כפי שניתן לראות, רובה של התחלואה הנלווית מוגדר כ"פסיכיאטרי", מה שמחזק את הצורך בהערכה פסיכיאטרית, אם כי מרכיבים מסוימים נתפסים כ"אורגניים יותר" ועשויים בהחלט להיות מוערכים על ידי נוירולוג.

יש לקבוע את המעריך לפי התמונה הקלינית הפרטנית, אך יש בהחלט מקום לשלב מרכיבים פסיכיאטריים או פסיכולוגיים קליניים ברוב המכריע של הילדים.

אבחנה: כאמור, הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה משולבת, ומעורבים בה מרכיבים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. לכן, האבחנה חייבת לכלול התייחסות לכל המרכיבים הללו.

האבחנה היא אבחנה קלינית בעיקרה, ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים שונים, חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים. אין כיום מבחן אחד המאשר או שולל חד משמעית את האבחנה, ואין בדיקות גופניות או בדיקות דם או הדמיה המשמשות לאבחון.

הקלינאי, בין אם הוא נוירולוג או פסיכיאטר, מאבחן את ההפרעה על סמך ראיון הילד וההורים, תצפיות בילד ובהורים, סקאלות התנהגותיות, וטסטים קוגניטיביים. כלומר, ההערכה העיקרית היא פסיכיאטרית, אין משקל רב לבדיקה הנוירולוגית בפני עצמה.

ההערכה הנוירולוגית חשובה בעיקר, כאמור לעיל, כאשר קיימים מרכיבים נוירולוגיים בעלי משמעות בין גורמי הסיכון או במסגרת התחלואה הנלווית.

טיפול: מכיוון שהקשיים של הילד נובעים לא פעם מההפרעה האורגנית, כפי שהיא מתרגמת לקשייו בכיתה ובהכנת השעורים, אין מנוס מטיפול תרופתי.

קבוצת התרופות העיקרית עליה מתבסס הטיפול היא האמפטמינים, הריטלין והקונצרטה, כאשר הריטלין הוא קצר טווח ואילו הריטלין LA ועוד יותר מכך הקונצרטה הם תכשירים ארוכי טווח. כתוצאה, הטיפול התרופתי המועדף הוא אחד משני תכשירים אלו.

מאידך, הדימוי העצמי, התסכול והכעס שהילד צובר, מתועלים כולם להתנהגות, הדורשת התייחסות וטיפול נפרדים, שאינם מסופקים על ידי התרופה אלא על ידי טיפול פסיכולוגי בלבד.

לבסוף, החברה המכילה את הילד חייבת להיות ערה לקשייו, מודעת למקומות מהם עלולות לצוץ צרות, גמישה לשינויים החלים בו, ובעלת הבנה וידע כיצד להתמודד אתם.

לצורך זה חשוב מאד לערב את בית הספר ולאפשר לו מקום בטיפול ובהשתנות של הילד. לפיכך, גם במסגרת הטיפול יש צורך בטיפול פסיכולוגי קליני, אם לא טיפול פסיכיאטרי, מה שמצריך התערבות איש מקצוע מתחום זה.

לסיכום, מקור הפרעת הקשב הוא בעיקרו גנטי, אך קיימת השפעה סביבתית בעלת משמעות להתפתחותה ולאופן הסתמנותה.

המרכיב האורגני הסביבתי הוא בעל משמעות, אך המרכיבים הפסיכולוגי והחברתי בעלי משמעות רבה אף יותר. גם במסגרת האבחון והטיפול משמעות רבה לגורמים אלו.

לפיכך, ההערכה של הילד הסובל מהפרעת קשב חייבת לכלול הערכה של גורמים אלו, מה שמצריך הערכה פסיכיאטרית או לכל הפחות הערכה נוירולוגית ופסיכולוגית קלינית משולבת.



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר