איך לא להיכנע לחברת הביטוח

אדם המטפל בתביעת ביטוח, מצד המבוטח או מצד חברת הביטוח, חייב להניח על שולחנו לפחות את המסמכים הבאים: מסמכי עשיית הביטוח (תכתובת בין הסוכן המבטח והמבוטח, הצעת ביטוח, הצהרת בריאות).

רשימה לביטוח או דף פרטי הביטוח.

הפוליסה הסטנדרטית.

הפוליסות התקניות (בביטוחי דירה ורכב).

הוראות כופות שבדין (תנאים קוגנטיים בחוק הביטוח, בחוק הפיקוח, בתקנות הנוגעות לביטוחי חיים, כיסויים לנוסעים לחו"ל, ביטוח חיים קבוצתי ועוד).

חומר שבידי הצד שכנגד (חוות דעת שמאי, מומחה רפואי ועוד).

הנחיות המפקח על הביטוח.

את כל הנתונים הללו יש לבחון על רקע: המועדים הקבועים בדין להגשת תביעות; החוקים הרלוונטיים (במיוחד חוק חוזה הביטוח וחוק הפיקוח על עסקי ביטוח); כללים בסיסיים בביטוח; הפסיקה העניפה העוסקת בפרשנות התחום בו עוסקת התביעה ובמיונם של הכיסויים הביטוחיים; דיני הראיות - נטל השכנוע, חזקות שבדין ושבעובדה, עדויות מומחים, פוליגרף ועוד.

בלי תנאים מוחלטים

נקודת המוצא של חברות הביטוח היא קדושתם של התנאים המופיעים בחוזה הביטוח. כך, כאשר מתגלה לחברת ביטוח מצויה, כי המבוטח לא הפעיל את אמצעי המיגון שנדרשו ממנו בפוליסה, היא מסתפקת בגילוי זה ודוחה את תביעתו. אולם הטענה שהמבוטח לא קיים אחר אמצעי המיגון אינה מספקת לשם דחיית תביעתו. הן חוק חוזה הביטוח והן התקנות בדבר צורת הפוליסה ותנאיה, קובעות כי כדי לזכות בפטור, על חברת הביטוח לעבור מספר משוכות לא פשוטות.

המשוכה הראשונה היא ניסוח דרישת אמצעי המיגון כהלכה, בבירור, בהבלטה, בפירוט, בסמוך לנושא הרלבנטי ותוך אזהרות מפורשות כי אי קיום אמצעי המיגון עלול לשלול מהמבוטח את תגמולי הביטוח.

המשוכה השנייה היא נטל השכנוע, המוטל להוכחה על חברת הביטוח, כי אמצעי המיגון אכן היו מונעים בפועל את מקרה הביטוח. כך לדוגמא, על חברת הביטוח להוכיח, כי אם מערכת האזעקה בבית העסק היתה פועלת, הפריצה היתה נמנעת.

המשוכה השלישית: חברת הביטוח חייבת להוכיח, כי אפילו תמורת פרמיה גבוהה יותר, שום חברת ביטוח סבירה לא היתה מסכימה לוותר על אמצעי ההגנה הקבועים בפוליסה.

התקיימות התנאים וצורת הפוליסה

חברת הביטוח לא מסיימת את מלאכתה בהוכחת העובדה שהמבוטח הפר את דרישת אמצעי המיגון. לקח זה למדה חברת הביטוח הדר, בתביעה שהוגשה נגדה על ידי מבוטחיה, האחים חמו.

אלי אסאו נהג לתומו במשאית בכביש אשדוד תל אביב. אסאו הוביל ציוד מחשבים במשאית השייכת לאחים חמו. לפתע נתקף אסאו בצורך עז לעשות את צרכיו. הצורך היה כה עז, עד כי אסאו עזב הכול באחת. המשאית נותרה בשולי הדרך. המפתחות במתג ההתנעה.

בעוד אסאו עסוק בצרכיו, נכנס אלמוני למשאית, הניע אותה באמצעות המפתחות שנותרו במתג ההתנעה, ונסע לדרכו. חלף זמן והמשאית נמצאה ללא הציוד. האחים חמו פיצו את לקוחותיהם תמורת הציוד שנגנב. חברת הביטוח הדר, לעומת זאת, גילתה בחקירותיה כי נהג המשאית שכח להפעיל את האיתוראן כאשר מיהר לעשות את צרכיו. והרי בפוליסה קיים תנאי מפורש הקובע כי "תנאי לכיסוי הביטוחי הינו קיומה והפעלתה של מערכת איתוראן, כל אימת שהמשאית בלתי מאויישת".

השופט שמואל ברוך, מבית משפט השלום ברמלה, מצא כי תיאורו של הנהג אסאו, את הלחץ בו היה נתון לעשיית הצרכים, היה מוגזם. אסאו, קבע השופט, לא מיהר כלל ועיקר. לאחר שחש בצרכיו, הוא חצה את כביש מספר 4 הסואן לצידו השני, נכנס לפרדס והרחיק נדוד מאד לתוך הפרדס. אסאו הצליח להתאפק עד השורה העשרים בפרדס, מרחק כמאה מטר מהכביש. אם חש בכזה לחץ, תמה השופט, מדוע נכנס כה עמוק לפרדס. לכך אסאו לא נתן כל הסבר.

השופט ברוך מגלה הבנה לעמדתה של הדר "דומני שיש טעם של ממש בטענות הדר כי אין זה ראוי לחייבה בתשלום פיצויים לאחים חמו שעה שהנהג מטעמם התרשל באופן שבו התרשל הנהג במקרה הנוכחי". אף על פי כן, חייב השופט את הדר בתשלום מלוא תגמולי הביטוח. מדוע?

במשפט הסתמכו האחים חמו על התקנות בדבר צורת הפוליסה ותנאיה והתמקדו בכך, שאין די באי קיום הדרישה להפעיל איתוראן, אפילו המשאית אינה מאוישת, על מנת שהדר תזכה לפטור. אין ספק, קובע השופט, כי הנטל להוכחת התקיימות התנאים שנקבעו בתקנות בדבר צורת הפוליסה ותנאיה, רובץ לפתחה של חברת הביטוח.

"חברת הביטוח בהליך שלפני, לא עשתה ולו ניסיון קלוש להוכיח את טענותיה. לא הובאה כל עדות, לא הובאה כל ראיה, שהיה בהן כדי לבסס את...התקיימות התנאי לפיו לא היה מבטח סביר מתקשר בחוזה הביטוח אף כנגד דמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע שהרכוש לא יהיה מוגן באמצעי הגנה...". על בסיס נימוק זה, חייב השופט את הדר לשלם לאחים חמו, את מלוא תגמולי הביטוח, עבור גניבת הציוד שהיה על המשאית.

רוצים לדעת עוד מה אתם יכולים לעשות במקרה של תביעת ביטוח. לאתר של עו"ד חיים קליר לחצו כאן



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר