צעדים ראשונים בתביעות ביטוח

זה קורה לעיתים קרובות. המבוטח רוכש/ת פוליסת ביטוח במיטב כספו כדי להגן על יקיריו ועל עצמו מפני ההשלכות הכלכליות של מוות, מחלה, תאונה, גניבה, שריפה, וכיוצא באלה ארועים טראומתיים. אלא שעם קרות האירוע הטראומתי, (או כלשון החוק - מקרה הביטוח), מוצא עצמו המבוטח במרכז תשומת הלב של סוללת חוקרים, שמאים, רופאים, עורכי דין ועוד מומחים, שנשכרו מכספי הפרמיה שלו. חבורה זו בוחנת את מעשיו בזכוכית מגדלת. היא מקליטה, מצלמת, ומדובבת אותו. היא עוקבת אחריו, מחפשת בנרות כל בדל מידע שיכול להכתים אותו, עטה על כל בלבול וסתירה ומעלה בפניו הצעות מכשילות. למהלכיו ולהתנהגותו של המבוטח, השלכות מרחיקות לכת על גורל תביעתו.

הודעה מיידית. מייד כשהדבר אפשרי, על המבוטח או המוטב (האדם שהמבוטח קבע כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח בקרות מקרה הביטוח) להודיע למבטח או לסוכן הביטוח על האירוע. ההודעה יכולה להינתן בעל פה, אך רצוי לתת אותה בכתב, ולשמור העתק עם אישור מסירה למבטח, או לסוכן. מבוטח שלא ימסור למבטח הודעה מיידית על מקרה הביטוח עלול לאבד חלק מתגמולי הביטוח אם יצליח המבטח להוכיח כי נגרם לו נזק ממשי עקב אי מתן ההודעה המיידית. מבוטח שנמנע ממתן ההודעה המיידית בכוונת מרמה עלול לאבד את כל תגמולי הביטוח, אפילו למבטח לא נגרם כל נזק.

תביעה בכתב למבטח. המבוטח חייב להגיש למבטח גם תביעה בכתב, מפורטת יותר מההודעה המיידית. בתביעה בכתב יש לתאר את הנזק ואת הזכויות אותן מבקש המבוטח לממש. יש לשמור את הזכות לתקן את התביעה לאחר גיבושה. בשלב זה אין צורך, וגם לא רצוי, לפרט את סכום הפיצוי הסופי.

עם קבלת התביעה בכתב, חייב המבטח לעשות מיד לבירור התביעה. החוק לא קובע מועד להגשת התביעה בכתב למבטח, אולם למבוטח אינטרס להגיש תביעה כזו מוקדם ככל האפשר משני טעמים:

המבטח לא חייב להתחיל לאסוף מידע ומסמכים לבדיקת התביעה, אלא לאחר שהוגשה לו תביעה בכתב. זכות המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח, נכנסת לתוקף רק 30 יום לאחר שהמבטח אסף את כל המידע והמסמכים.

המבוטח זכאי להפרשי הצמדה ולריבית על תגמולי הביטוח, אולם הריבית מתחילה "לרוץ" רק שלושים יום לאחר הגשת התביעה בכתב למבטח.

שיתוף פעולה עם המבטח

עם קבלת תביעת המבוטח, חייב המבטח להתחיל לברר את התביעה. המבוטח חייב לשתף פעולה עם המבטח באיסוף המידע והמסמכים.מבוטח אשר ללא סיבה מוצדקת, אינו משתף פעולה עם מבטחו, עלול לאבד חלק מתגמולי הביטוח, בהתאם לנזק שנגרם למבטח כתוצאה מהתנהגות זו. אולם המבטח חייב לשכנע כי אכן נגרם לו נזק ממשי.

המפקח על הביטוח קבע כי כאשר מגיעה למבטח דרישה לתשלום תגמולי ביטוח מאת צד שלישי, והמבוטח לא נתן כל הודעה למבטח אודות מקרה הביטוח, על המבטח להודיע למבוטח על דרישת הצד השלישי בדואר רשום. במידה ולא התקבלה התנגדות המבוטח תוך 30 ימים, על המבטח לשלם את תגמולי הביטוח לצד השלישי.

בית המשפט פטר את המבטח מכל תשלום במקרה בו מבוטח בביטוח אחריות לא הבין מיד כשהוגשה נגדו תביעה, כי הפוליסה מכסה תביעות המוגשות בתקופת הפוליסה, הגם שהאירוע קרה לפני תקופת הביטוח. האיחור הרב בהודעת המבוטח מנע מהמבטח את האפשרות להיפרע ממבטחי המשנה אשר בינתיים פשטו את הרגל.

הכשלת המבטח בכוונת מרמה. המבוטח חייב למסור למבטח פרטים מדויקים ככל האפשר. מבוטח המכשיל את המבטח, אפילו הדבר לא נעשה בכוונת מרמה, עלול לאבד את אותו חלק מתגמולי הביטוח, שהמבטח ניזוק בו עקב התנהגות המבוטח.

אולם, אם ההכשלה נעשתה בכוונת מרמה, עלול המבוטח לאבד את כל תגמולי הביטוח, אפילו אותו חלק שאין מחלוקת לגביו. לכן המבוטח חייב להימנע מכל התנהגות העלולה להתפרש כמ?נעת מתוך כוונת מרמה. אסור בתכלית האיסור לכלול בתביעת הביטוח עובדות כוזבות, כמו פריטים שלא נגנבו. אסור להעלים מהמבטח מידע רלבנטי.

סתירות בגרסת המבוטח אינן מרמה. אין להסיק מסתירה בין גרסת המבוטח טרם המשפט, לבין גרסתו במהלך המשפט, כי המבוטח מתכוון לרמות את המבטח.

חוסר יכולת להוכיח אינו מרמה. באותו אופן אין להסיק כי המבוטח נהג בכוונת מרמה, כאשר הוא מצליח להוכיח את תביעתו רק באופן חלקי. כל מקרה של ספק צריך להתפרש לטובת המבוטח.

רוצים לדעת עוד על ביטוח? לאתר של עו"ד חיים קליר לחצו כאן



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר