איזה טיפול מגיע לך?

להיות חולה, כפי שכבר נאמר, זה מקצוע ויש להתנהל כאיש מקצוע. במיוחד נכון הדבר במערכת היחסים שבין החולים לקופות החולים ומוסדות הבריאות, אישור טיפולים רפואיים ושירותי מנהלה המוענקים על ידם. ברשימה זו נתמקד בקשיים בהם נתקלים חולים רבים בבואם לקבל טיפול רפואי.

שירותי הבריאות המוענקים על ידי קופות החולים השונות ניתנים בהתאם לסל שירותים שנקבע בחוק ובהתאם לשינויים שנקבעים על ידי שר הבריאות מפעם לפעם. האחריות למימון סל הבריאות מוטלת על הממשלה ומתוקצב בהתאם לתקציב המדינה.

בהתאם לכך נקבע בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אילו טיפולים זכאים לקבל אזרחי ישראל במסגרת סל הבריאות. כך למעשה נקבע באופן שיורי אילו טיפולים יקבלו אזרחי ישראל רק באופן פרטי.

החוק וההתחמקות ממנו

לא מעט חולים במדינת ישראל ובמיוחד חולים כרוניים נתקלו שוב ושוב בתשובה כי טיפול רפואי שהוצע להם על יד הרופא המטפל אינו נכלל בסל הבריאות. הדוגמאות לכך רבות ומתרחשות מידי יום.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי שינה את מערכת ביטוח הבריאות בישראל, את זכויות המבוטחים, את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה.

הוראות החוק חלות על גופים אלו ללא אבחנה ומסדיר את מערכת היחסים ביניהם. אולם ניכר כי החוק, על אף מטרותיו הנשגבות של שוויון והזכות לבריאות, משמש פעמים רבות עילה להתחמקות קופות החולים ממימון טיפולים שמעצם קיומם נכון היה שיכללו בסל הבריאות.

חולים רבים נדחים על יד קופות החולים לאחר שהופנו לקבלת טיפול על ידי הרופא המטפל. פעמים רבות נקבע על ידי מנהלות הקופות כי הטיפול אינו נחוץ מחינה רפואית. דוגמאות טובות לכך הן בדיקות CT ו-MRI. פעמים אחרות נקבע כי הטיפול כלל אינו נכלל בסל הבריאות ולכן אין להעניק אותו לחולה.

מוסדות הבריאות במדינה נוטים להתייחס לרשימת הטיפולים המופיעה בתוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כאל 'רשימה סגורה' שאין להוסיף עליה ולא ניתן לקבל טיפול מעבר לה, גם אם מדובר בהתפתחות רפואית של טיפול קיים. דוגמא לכך הוכרעה בתיק קופת חולים כללית נ' קפצן ואח'. שם דובר על טיפול חדש המשלב שני טיפולים שקיימים בסל הבריאות משכבר הימים.

סל הבריאות כולל בדיקת תהודה מגנטית (MRI) לאבחון פגימות בעמוד השדרה וכן כולל מתן טיפול בהזרקת חומר אלחוש לעמוד השדרה בשל כאבי גב כרוניים.

טיפולים אלו ניתנים באופן קבוע על ידי קופות החולים מזה זמן רב ובשל היותם כלולים בסל הבריאות. אולם האם טיפול המשלב את שניהם כלול בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי?

בפסק הדין קבע בית המשפט באופן מפורש כי טיפול רפואי שהומלץ על ידי הרופאים המטפלים ומשלב שני טיפולים שכלולים בסל הבריאות אך כשלעצמו אינו נמצא בתוספת השנייה לחוק - יכלל בסל הבריאות.

פסק הדין מאמץ את עמדת המשיבים לפיה יש לפרש את חוק ביטוח בריאות ממלכתי באופן גמיש במקרים של טיפול שאינו נמצא בסל אך משלב מספר טיפולים שכן כלולים בו.

גישה זו משקפת את התפתחות הרפואה ומונעת הקפאה שלך הטיפולים הרפואיים הניתנים לציבור בישראל. המשמעות של קביעה זו היא כי על קופות החולים להעריך באופן מעמיק את תועלת החולה לפני מתן תשובה האם הוא יקבל טיפול - אם לאו.

מצד אחד חוק ביטוח בריאות ממלכתי הכניס סדר במערכת, כאשר הוא יצר מערכת יחסים ברורה בין הגופים השונים; מדינה, קופות חולים, חולים. מאידך החוק משמש הרבה פעמים 'תירוץ' להתחמקות ממתן טיפולים אפילו אם יש בהם כדי להציל חיים או לשפר את איכות החיים באופן ניכר.

המציאות היא כי קופות החולים ומוסדות הבריאות מנסות לצמצם את סל השירותים הניתן לאזרח ועל האזרח החולה להיאבק בכדי לקבל טיפול רפואי. מצב זה אינו רצוי וטוב היה אם מדינת ישראל תוסיף ותקבע כללים להוספת טיפולים לסל הבריאות ללא הזדקקות למערכת הסבוכה של בתי המשפט.

לאתר של עו"ד יאיר סקלסקי



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר